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自1992年实施世行贷款结核病控制项目以来，以2H 3 R 3 Z3 S 3 /4H 3 R 3 方案治疗初治涂阳肺结核病人多可收到良好的效果。但有的病人却出现在化疗期间内痰菌阴转后复阳的现象，这往往给患者乃至医生带来困惑。笔者现结合3例病例资料对其原因作一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 3例患者均为在我所就诊的初治菌阳病人，其中女1例，男2例，年龄35～60岁;均无矽肺、糖尿病等并发症及心脏病等其它重要疾病，化疗期间均在本所督导下正规化疗。
1.2 方法 3例病人均纳入世界银行贷款中国结核病控制项目（下称“项目”）中，治疗方案为初治涂阳首选方案，即2H 3 R 3 S 3 Z 3 /4H 3 R 3 。病人疗效考核以痰菌变化为主，并按“项目”中规定的时间和次数进行查痰。
2 结果
3例病人痰菌变化情况见表1。
表1 痰菌变化情况
3 讨论
病人在化疗期间痰菌阴转，说明病情向好的方面发展，然而病人仍按原方案规则用药，痰菌却在阴转后复阳，该如何解释这一“奇怪”现象呢?笔者认为有以下几个方面的原因:
（1）自然耐药。所谓自然耐药系指从未接触过任何抗结核药物的“野生菌”，这种结核菌具有先天耐药性。自然耐药与原发耐药有所不同，原发耐药是指病人受到了耐药菌（传染源多为未规则化疗或初复治失败的结核病人）的感染，其体内的结核菌具原发耐药性。菌群中对各种抗结核药物自然耐药性的变异菌发生率各不相同。如异胭肼每100万条结核菌中有一条（1×10 -6 ）对其自然耐药;链霉素每千万条结核菌中有一条（1×10 -7 ）对链霉素自然耐药 ［1］ 。自然耐药菌的数量很少，常被大部分敏感菌掩盖而不能显示（疗前的痰菌阳性显示的是敏感菌），当在强有力的抗结核药物作用下，大量的敏感菌被杀死或被抑制（表现为痰菌阴转），而自然耐药菌继续生长繁殖，最后完全代替了敏感菌从而导致痰菌复阳。
（2）基因突变。结核病人机体内约有1×10 -6 的耐一药突变菌，1×10 -12 的耐二药突变菌和1×10 -18 的耐三药突变菌 ［2］ 。这部分结核菌在接触抗结核菌药物后，发生染色体上基因突变而耐药，亦有少量结核菌出现药物的诱导变异，以至逐渐适应在含药环境中继续生长繁殖，结果是敏感菌被消灭后其取而代之导致痰菌复阳。
（3）混有非典型分枝杆菌的感染。结核菌与非典型分枝杆菌共存，后者虽然数量少，但对大多数抗结核药物具有耐药性 ［2］ 。结核菌被消灭或抑制后非典型分枝杆菌逐渐增多而导致痰菌复阳。
由此可见，病人在规则化疗期间痰菌阴转后复阳，是大量敏感菌被消灭，而使不敏感菌（耐药菌，非典型分枝杆菌）被筛选的一种淘汰过程，对于这部分人的治疗，往往效果欠佳，如何解决这一难题尚待进一步探究，寻找更为有效的治疗方法，减少耐药性，提高治疗效果。
参考文献
1 崔祥玢，王鸣歧，萨藤三.实用肺脏病学，上海:上海科学技术出版社，1991，350.
2 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学，北京:中国医药科技出版社，1994，53;413.
作者单位:264200山东省威海市羊亭医院
山东省威海市结核病防治所