点击显示 收起
1 资料与方法
1.1 临床资料 2000年5月～2003年6月共行穿刺术174例，男109例，女65例，年龄41±10.6岁，均为神志清醒能配合者。其中手术患者57例，非手术患者117例。
1.2 穿刺方法 （1）体位:让患者去枕仰卧面偏左侧，两肩胛之间垫2～3cm薄枕，上肢垂于体侧略外展，使锁骨稍向前，锁肋间隙张开。（2）穿刺点定位:左侧肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.5～2cm的连线，为穿刺进针点，穿刺针指向锁骨中、内1/3处，针与皮肤的冠状面夹角小于30°。消毒铺单，局麻后持连接肝素盐水注射器的穿刺针以负压状态刺入，见到静脉血，表明穿刺成功。如果一次不成功，退针到皮下，嘱患者于呼气末屏息后，穿刺针指向略偏胸锁关节，可获成功。成功后再置管。
2 结果
我们经以上方法，174例均获成功，其中一次成功者95例，穿刺2～3次者74例。有2例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，无气胸、血胸、感染等并发症发生。
3 讨论
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨轻度向上呈弓形，然后向内、向下、轻度向前跨越前斜角肌，最后与颈内静脉汇合入无名静脉。成人的锁骨下静脉长约3～4cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前，主张采用右侧锁骨下静脉穿刺 ［1］ 。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。传统穿刺方法为:穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘 ［2］ ，这种方法过分量化，易被患者的体型所约束，在肥胖患者容易发生偏差。我们的体会:把肱骨大结节作为体表定位点容易扪及而且准确;传统的锁骨下穿刺方法由于穿刺针在皮下移行距离短，穿刺针与血管以较大角度刺入，刺中的概率较上述方法小，刺中后又从血管另一侧穿出的概率又大，造成失败;另外，解剖原因，靠外侧的血管相对直行，而锁骨中、内1/3血管呈弓形，穿刺点靠内容易刺出血管;最后，本法由于皮下移行的距离长，皮肤潜行隧道长，再加上颈项部血供丰富，对一些需要长期保留置管的患者可以避免感染。再与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。我们还总结，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕;患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。
参考文献
1 刘俊，赵俊杰.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，1060-1062.
2 钱火红，滕月芳，徐琴，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨.中华护理杂志，1999，（11）:34-35.
作者单位:034000山西省忻州市人民医院