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心脏破裂是急性心肌梗死的一种严重并发症，临床较少见，一旦出现，短期内迅速出现顽固性心衰、心源性休克及恶性心律失常而死亡。如能早期诊断并及时治疗，患者有望获救。
1 临床资料
例1:女，62岁，农民，以“持续性胸闷、胸痛近1h”之主诉入院。于活动时发病，伴有大汗淋漓，胸痛向左肩部放射，口服硝酸甘油不能缓解。T35.5℃，P116次/min，R28次/min，BP90/60mmHg。精神极差，双肺可闻及少量湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心音低钝，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹部无异常。急查心电图:窦性心动过速，急性广泛前壁心肌梗死。立即给予扩张冠状动脉、抗凝、抗血小板聚集等治疗，并于3h后给予静脉注射及点滴尿激酶150万U溶栓，用药后冠状动脉很快再通（抬高的ST段下降大于50%，胸痛明显缓解，出现短暂加速性室性自主心律，自行恢复），约10h后突然出现端坐呼吸，烦躁不安，恶心未吐，口唇发绀，颈静脉怒张，应用多巴胺60mg加硝普钠50mg静脉点滴，症状无减轻，急作心电图未见梗死面积扩大，考虑急性心包填塞可能，急行床旁心脏超声检查，提示大量心包积液，证实推断。血压很快降至0/0mmHg，经积极抢救无效死亡。
例2:女，68岁，因“突发晕厥约半小时”入院。半小时前正扫地时突感头晕，随之摔倒在地，呼之不应，持续约5min左右，伴有大小便失禁。清醒后有持续性胸闷、胸痛，无抽搐及口吐白沫，无发热。既往有高血压及糖尿病10余年，未坚持服药治疗。查体:T36.2℃，P122次/min，R28次/min，BP80/50mmHg。神志清，精神极差。口唇稍发绀，颈静脉无怒张。双肺可闻及大量湿罗音，心率122次/min，律齐，心音低钝遥远，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部无异常。心电图:急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死。超声心动图:心室游离壁（前壁）节段性运动障碍。入院诊断:急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死。立即给予抗凝、抗血小板聚集、扩张冠状动脉等治疗。家属拒绝溶栓治疗。入院第6日突然出现晕厥，颈静脉怒张，血压60/40mmHg，应用多巴胺60mg静脉点滴，神志渐清醒，血压90/60mmHg，复查心电图未见梗死面积扩大或其它部位新发梗死，超声心动图示室间隔下段近心尖部连续中断，心室水平左向右分流，断口约8mm。建议转院行手术修补，患者家属拒绝手术治疗。3日后突然出现室颤，抢救无效死亡。
2 讨论
本文2例均为女性，60余岁，广泛前壁Q波心肌梗死，均在1周内出现心脏破裂和心包填塞，与文献报道相似。复习文献，急性心肌梗死合并心脏破裂具有如下特征:心脏破裂占急性心肌梗死死亡原因的10%以上，其常发生在老年病人及出现透壁性心肌梗死时，女性发生率高于男性，左室破裂发生率高于右室，可发生在梗死起病后的1天～3周，最常见于梗死起病后的1周内，通常发生在正常心肌与梗死组织交界处，左室游离壁破裂常导致心包积血，病人死于心脏压塞。病程经过变化很大，可急性撕裂导致立即死亡或呈亚急性经过，病人有恶心、低血压和像心包炎的心前区不适 ［1］ 。其临床表现变化相当大，取决于破裂部位。多数患者破裂前表现为频繁胸痛—胸痛消失—胸痛复发或长时间胸痛，而体力活动和高血压是心脏破裂的常见诱发因素 ［2］ 。室间隔破裂的特征性症状为新出现的粗糙响亮的全收缩期杂音，在胸骨左缘3、4肋间最为清楚，常伴有震颤，可导致严重的血流动力学改变或心律失常，在数小时至数天内死亡 ［3］ 。紧急床旁超声心动图可以帮助鉴别心源性休克的原因是心包填塞还是泵衰竭或严重右心室梗死 ［4］ 。例1在大剂量多巴胺治疗无效情况下，及时行超声心动图检查，发现大量心包积液而得以确诊。
例1在溶栓后约10h突然出现急性心包填塞，例2同样为急性广泛前壁Q波心肌梗死，未进行溶栓治疗，却在第6天出现心脏破裂，溶栓治疗对心脏破裂的影响值得注意，是否有直接或间接的关系，有待更多的临床资料积累。
本病内科治疗效果极差，病死率极高。90%于心肌梗死后3～5天内死亡，外科治疗病死率为50% ［1］ 。手术治疗是最有效的方法，应争取尽早手术，内科治疗的目的是为手术创造时机，使病人血流动力学维持在一个相对稳定状态，减少手术死亡率。
总之，急性心肌梗死合并心脏破裂临床虽少见，但病情却非常危重，病死率极高，需早期诊断并尽快手术修补。
参考文献
1 Eugene Braunwald.心脏病学.陈灏珠主译.第5版，北京:人民卫生出版社，2000，1122.
2 李自忠，李勇，白树功，等.急性心肌梗死并发左室游离壁破裂、急性心包填塞、心源性休克抢救成功一例.中华心血管病杂志，2001，29:312.
3 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1996，1130.
4 荆志成，杨跃进，党爱民，等.急性高侧壁、正后壁心肌梗死致亚急性心室游离壁破裂一例.中华心血管病杂志，2003，31:463.
作者单位:713702陕西省泾阳县骨科医院心内科
713700陕西省泾阳县人民医院内二科