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关键词 胆囊管汇入部 微切开 胆道镜
Intraoperative cholangiscopic checking through the mini-incision access
Long Haikong，Yang Yang
The department of hepatobiliary surgery，Beijing Hospital，Beijing，100730.
【Abstract】 Objective To investigate the safety and possibility of directly sewing CBD up after cholangiscopy checking with cholangiscopy through the mini-incision in the joint of CBD and cystic duct.Methods 2～3mm inciˉsion was made in the joint part of CBD and cystic duct on patients who had exploration indication.Then place the cholangiscopy in CBD through this incision.After exploring，sew up the incision directly.Results We have applied this method on44cases from1996.12to2003.10，56pieces of stones were found in extrahepatic biliary duct in27cases，and nothing was found in17cases，the mean postoperative hospitalization time were8days.40cases have been followed up with B-ultrasound and CT，The mean time of following-up is13.6mouths，none has had biliary duct stricture.ConclusionOperative cholangiscopy through Mini-incision in the joint of CBD and cystic duct is safe and convenient and can apply in most cases that need CBD exploration.It can shorten the hospitalization time and alleviate the suffering of patients.
Key words the joint part of CBD and cystic duct mini-incision cholangiscopy
由于术中常规入路（胆总管前壁切开）胆道镜检查后多必须留置T管，因此，仍难解决胆道外科临床长期存在的胆道探查相对适应证的问题。鉴于此，1996年12月后，我们试行经胆囊管及其汇入部微切开入路进行胆道镜检查，取得一定经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共44例病人，男14例，女30例，男女比例为1∶2.1。年龄26～74岁，中位年龄49岁。应用6mm纤维胆道镜18例，4mm纤维胆道镜26例。
1.2 技术方法 常规切除胆囊后，胆囊管留取约10mm，切开胆囊管前内侧壁至其汇入胆总管处，顺延该切开线，纵或横行切开胆总管前壁约2～3mm。于切口的顶端应用4-0或5-0可吸收缝线缝扎，以防探查和取石过程中切口被撕裂。然后，经此扩大了的“胆囊管开口”，送入胆道镜进行检查或取石。处理完毕后，应用4-0或5-0Dexon可吸收缝线间断或连续缝合胆总管和胆囊管切开缘。距胆总管约3～5mm处结扎并缝扎胆囊管。常规于Winslow’s孔放置虹吸引流管。
2 结果
本组共44例病人，发现肝外胆管结石27例，共56枚，结石数分别为1～5枚，平均2.1枚，直径在0.2～0.6cm间，经术中造影和胆道镜证实，结石被完全取出，术中结石取净率100%。阴性探查17例。胆道镜检查或协助取石时间在5～20min，平均10min，44例均未留置T管。术后24～48h内拔除腹腔引流管，无1例发生胆瘘。术后留院时间在7～10d，平均为8d。40例得到随访，随访率为90.9%（40/44），随访时间为3～24个月，平均为13.6个月，术后3个月常规安排B超或（和）CT检查，结果无1例有胆管狭窄表现。同期，术中经常规的胆总管前壁切开入路胆道镜检查188例，肝内胆管结石15例，肝外胆管结石157例，单纯胆总管出现炎性狭窄4例，阴性检查12例，检毕常规留置T管。术后住院时间为16～35d，平均为18.2d，T管拔除后腹膜炎2例，1例再次开腹放置引流。
3 讨论
常规的术中胆道镜检查是采用经胆总管前壁纵行切开入路，切口长约10～15mm，由于胆管壁切开较大，局部血液供应受影响较大，直接（一期）缝合胆管有胆瘘和胆管狭窄之虞，术后必须留置T管。而T管的拔除又均在术后2周以上，加上留置T管后的胆汁丢失，水、电解质代谢和消化功能均受到一定影响，病人术后的康复较慢以及带管和拔管时可能出现的一系列并发症，如胆瘘、胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等。我们曾连续对25例T管留置病人术后进行胆道镜检查，22例夹管试验阴性的病例中，发现胆总管壁息肉样增生2例（经活检证实为炎性），肝总管处狭窄1例。为了解决上述问题，近些年肝胆外科同道们设计了各种方法来替代T管并施用于临床，如术前放置鼻胆管引流 ［1］ ，术中引流管内置 ［2］ ，甚至术中经胆管经肝放置导管进行引流 ［3］以及经胆囊管放置引流管 ［4］ 等，虽然改善了带T管并发症的问题，但也有各自的缺陷和带来相应的新问题。虽然有报道 ［5］ 常规入路胆道探查后，可以一期缝合，但由于上述之担心，一期缝合的临床应用并不广泛。鉴于此，我院在1993年在相继购进Olympus6mm和4mm电视纤维胆道镜的条件下，在熟练掌握其术中及术后应用的技术之后，于1996年开始对部分可疑有胆道异常，如术中发现胆总管增粗，或既往有胆源性胰腺炎、一过性黄疸病史而术前影像学包括B超和CT检查又无特殊发现者，试行经胆囊管入路进入胆道探查20例，但仅成功14例，而且操作困难。虽然经胆囊管入路进行胆道探查具有不损伤胆总管的优点，是最为理想的入路。但由于受胆囊颈、管内螺旋瓣和胆囊管内径较细，以及胆囊管入口部的锐角的影响，使得胆道镜的送入及检查极其困难。本院试行20例中，虽经目测胆囊管都有不同程度的增粗，但仍有6例失败，失败率为33.3% ［6］ ，胆道镜检查操作时间也多在30min以上。因此，1996年12月后，我们自行设计了经胆囊管汇入部切开入路施行胆道镜检查。该切口不仅解决了胆囊管口径及螺旋瓣阻挡的问题，同时解决了胆囊管汇入部成角的限制，扩大了入口（可达3mm+3mm以上），即便是目前应用外径最粗的6mm胆道镜也可自由出入，兼容了常规入路和胆囊管入路的优点，摒弃了两者的缺点。由于切开线很短（<3mm），对胆总管的血供影响极小，直接（一期）缝合后引起胆总管狭窄的可能性变小。1996年12月～2003年10月间，我们采用此入路进入胆道镜检查44例，无1例发生术后胆瘘，腹腔引流管均于术后48h内拔除，随访超过3个月的40例中，临床表现及影像学检查无胆管狭窄，验证了上述设想。达到了 减轻胆道探查病人的痛苦及经济负担，缩短了术后留院时间（平均为8d，而同期常规入路平均为18.2d），解决了日益紧张的外科床位周转等的预期目的。我们认为，经该入路进行胆道镜检查，充分利用了自然的解剖入口———胆囊管，减小了对胆总管的创伤，同时又解决了胆道镜检查时的入口限制问题，是目前较为理想的方法，适用于绝大部分胆道结石而需要胆道探查的患者，尤其是肝外胆管结石患者。只要操作得当，汇入部切口保证不大于3mm（切开后立即在切开线顶端缝合1针），只要胆道镜下看到壶腹部开合自然，开放时内径大于3mm，即不属狭窄 ［7］ ，不要强行将镜体经壶腹开口送入十二指肠或（和）应用胆道探子反复刺激及扩张壶腹开口部而引起该部痉挛或（和）水肿而影响术后胆汁引流，则不会出现胆瘘及胆管狭窄等并发症。但同时我们也认为，本入路胆道镜检查并不能完全取代常规入路。对于肝内多发胆管结石，估计不能一次取净而需要反复取石者，或并有梗阻性黄疸，需要留置T管减压或建立T管瘘道进行后续治疗者，则不宜行该微切开入路。
参考文献
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