乳腺癌外科治疗的新进展

1894年Halsted首先开展乳癌根治术至今已有一百多年的历史，随即乳腺癌的手术治疗经历了扩大根治术、改良根治术，发展到近20年的各种保乳手术，如乳腺癌的肿块切除术、象限切除术以及最近的前哨淋巴结活检术，乳腺癌的手术范围正在逐渐缩小 ^［4］ 。各种保乳手术在欧美各国已被广泛接受。随着我国医疗条件的逐步改善，越来越多的乳腺癌病人能得到较早的诊断，乳腺癌手术范围的逐渐缩小，也必然成为我国乳腺癌手术发展的必然趋势。而发生这种趋势的理论根据是:（1）癌症不是一种局部疾病，而是一种全身性疾病;（2）外科在局部将肿瘤切除，不能达到根治的目的，但将局部的肿瘤干净切除可减少局部复发;（3）局部治疗的程度（范围大小）只是影响局部复发率，而对生存率无影响;（4）淋巴结转移和淋巴结清除程度对预后影响不大;（5）乳腺癌的远处转移可先于淋巴结转移，淋巴结并不是癌细胞机械的滤过屏障，而是具有重要的生物学免疫作用与癌细胞相抗衡 ^［5］ 。因此，乳腺癌在早期即应按全身性疾病对待，综合采用多种疗法才有希望治愈。由此可见，乳腺癌外科已从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术发展到以全身生物学改变为指导理论的防治措施。保乳手术和前哨淋巴结活检正是这方面发展的结果。

2 保乳手术

虽然根治性手术对大多数乳腺癌患者都能取得良好的疗效，但临床实践发现，最终治疗失败的原因不是局部复发，而是远处转移;同时，对乳腺癌不是局部而是全身性疾病的认识，使保乳手术应运而生。放疗的基础研究和临床实验都表明，50Gy放疗可有效杀灭亚临床癌灶，能有效控制保乳手术后的局部复发。Veronesi等研究报道了701例乳腺癌随机对照保乳手术和根治术后20年的随访结果，癌肿均不大于2cm，生存率分别为58.3%和58.8%，局部累计复发率分别为8.8%和2.3%，死亡率为41.7%和41.2%，乳腺癌所致死亡率分别为26.1%和24.3%，证明了保乳手术的远期疗效与根治术是一致的 ^［6］ 。Fisher等的临床研究结果进一步证实了这一结论，他们报道了1851例乳腺癌小于4cm的20年的随访结果，其中全乳切除589例，肿块切除加放疗628例，单纯肿块切除634例。三组都行腋窝淋巴结清除，阳性者行化疗和放疗，三组无病生存率、无远处转移率、总生存率均无明显差异 ^［7］ 。

保乳手术是切实可行的手术治疗方法，今后也将广泛推广，但要严格掌握手术指征。适合该手术的肿瘤情况主要取决于肿瘤体积大小与乳房的比例。瘤体不宜过大，否则影响术后美容效果，且难以保证手术局部切除的彻底性。国外对5cm以下的肿瘤，多行保乳手术 ^［8］，甚至对更大体积的肿瘤也可在术前放化疗后再行保乳术 ^［9］ 。而对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，则不宜行保乳手术。肿瘤切除范围应距肿瘤2cm以上为宜，距离肿瘤边缘0.5～1cm切除，切缘阳性者为5%，且复发率高 ^［10］ 。故术中对标本切缘应常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性。手术切口以不影响乳腺外观为宜。腋窝淋巴结主张全腋窝清除，可尽量减少残留阳性淋巴结的危险，提高分期的准确性，且该处不影响美容，术后并发症不严重。但前哨淋巴结研究结果已改变了这一结论。术后常规行化疗、放疗以及内分泌治疗。存在的问题:（1）局部复发是主要问题，乳腺癌的多中心发生（20%～40%）必然使部分癌灶未能被切除，如何保证识别多中心发生者，仍待解决;（2）切缘的认识也有待规范;（3）中层以下医院因缺少放疗设备使得开展保乳手术治疗受到限制;（4）并发症:文献报道保乳手术加放疗，加重了上肢水肿、肩关节活动受限以及上肢长度变短导致的工作能力下降 ^［11］ 。

3 前哨淋巴结活检术

1977年Cabanas将最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结定义为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量。乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的第一个淋巴结即为前哨淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住，其后才会继续向下转移，如前哨淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明尚无癌细胞达到腋窝区，其后面的淋巴结也不会有癌细胞侵入，因此可不做腋窝淋巴结清扫 ^［12］ 。但多原发病灶、妊娠期乳腺癌、患侧接受过放疗、患侧腋淋巴结做过活检者不宜行此手术。经过培训的医师检出前哨淋巴结的成功率可达95%。有较强的可行性和操作性 ^［12］ 。

目前临床上常用的方法有染料法和同位素锝（ ⁹⁹ Tc m ）标记的硫化硅胶体法。同位素法即用γ探测器探测淋巴结内同位素的含量，术前可明确前哨淋巴结的准确定位，而用染料方法只能以解剖规律寻找，比较盲目。两种方法合用效果更佳。术中发现前哨淋巴结后，切除前哨淋巴结术中冰冻切片活检，若为阴性，则不进行腋窝淋巴结清扫，若为阳性则须行腋窝淋巴结清扫。这样可大大减少腋窝淋巴结清扫所致的各种手术并发症，提高了病人术后的生活质量。如果淋巴结只有微小转移病灶存在，常规的前哨淋巴结病理检查就有一定的假阴性率，前哨淋巴结活检的假阴性可因切取不准、示踪不明确、局部淋巴引流不规律、病理检查遗漏等造成，发生率为0～15% ^［13］ 。用连续切片、免疫组化和RT-PCR法均可将微转移检出率提高10%左右，个别可达52% ^{［12～14］} 。有文献报道前哨淋巴结细胞印片检查的敏感度、特异性与术中冰冻切片相近 ^［15］ 。术中冰冻切片检查较高的假阴性以及前哨淋巴结微转移是否影响病人预后等一些悬而未决或有争议的问题尚需进一步研究明确。内乳区淋巴结因其解剖部位不易操作，且本身受累率低，如按前哨淋巴结方法检测，发现率仅为17% ^［16］ ，目前未能开展此项研究工作。但前哨淋巴结活检很可能会成为乳腺癌外科治疗领域内的一项突破，许多研究显示符合率达100% ^［17］ 。Brady等在乳腺癌术前化疗后行前哨淋巴结检测，同样取得了良好的结果，检出率为93%，假阴性为0 ^［18］ 。仅行前哨淋巴结活检在患者自主感觉、恢复速度、并发症发生率及程度等方面明显优于全腋窝淋巴结清除 ^［19］ 。前哨淋巴结活检为我们提供了足够的和必须的淋巴结信息 ^［5，12］ 。但亦有作者认为目前还没有足够的证据证实前哨淋巴结活检能替代常规的腋窝淋巴结清扫 ^［20］。现在，越来越多的研究表明，在早期乳腺癌患者中，前哨淋巴结癌转移阴性，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全腋窝淋巴结清除相同的结果，而其低创伤、低并发症、高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目标，它将是乳腺癌外科治疗的一个里程碑 ^{［12，19］} 。