电视胸腔镜手术围手术期护理对策

电视胸腔镜是近几年开展的一种新的手术方式，具有切口小，疗效可靠，住院时间短，符合美容要求，正逐步得到临床的重视和普及。自1999年10月～2002年3月，我科用电视胸腔镜手术治愈胸部疾病共30例。本文就电视胸腔镜手术围手术期的护理总结如下。

1 临床资料

2000年12月～2002年3月共做电视胸腔镜手术18例，男13例，女5例。年龄14～49岁，平均年龄29岁。其中自发性气胸12例，肺楔形切除术3例，支气管扩张1例，肺结核2例。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 胸腔镜手术在国内尤其是我院开展的时间不长，尚未得到广泛应用和推广。病人和家属存在各种顾虑，担心手术费用，治疗效果及预后等问题。因此，对准备实施胸腔镜手术的病人进行心理疏导，让病人和家属对胸腔镜手术适应症、优点，基本步骤，术术后注意事项有所了解，同时阐明术中可能并发血、气胸改为开胸术，获得病人及家属的签字同意后方可作术前准备。例如:一位自发性气胸患者担心胸腔镜手术后效果，认为自己是被当作实验品而拒绝手术。针对患者具体情况，向患者解释:其一般情况好，肺压缩20%，是胸腔镜手术的良好适应症。如果普遍开胸术，要2周才能出院，而且创口长达6cm，胸腔镜只需作3个直径1.0cm创口，术后3天可出院。普遍开胸术患者肺会大量萎缩，需要长期功能锻炼，胸腔镜虽然开展时间不长，但我院是派遣教授、副教授在北京学习1年时间，经过反复操作研究后才正式开展的，技术和设备都非常过硬。并请已治愈的胸腔镜手术病人现身说法后，患者欣然接受手术。

2.1.2 术前指导 术前戒烟1周，注意保暖，避免感冒。有肺部并发症者给予抗生素治疗同时辅以雾化吸入，每日3次，预防术后并发症。教会病人有效咳嗽排痰，吹气球，深呼吸，独自翻身，坐起的要领。

2.1.3 常规准备 术前一日备皮，配血，作青霉素，普鲁卡因皮试，术前一日晚清洁灌肠，口服安定7.5mg，10pm开始禁食禁饮，次晨让病人穿好病员衣裤，带好X线片，胸引瓶，住院病历入手术室。

2.2 术中配合 巡回护士协助患者健侧卧，固定好姿势，粗针头建立足背静脉通道。协助麻醉师行双胸腔插管全麻。洗手护士常规打开开胸包，协助医生常规皮肤消毒，铺无菌巾，传递无菌器械，协助医生作患侧胸腔切口，当第一直径1.0cm切口作好时，洗手护士递血管钳止血。将胸腔镜接通电视系统递给手术医师，然后再作两个同样大小切口，三切口呈三角形，用小拉钩拉开皮肤充分暴露患肺后，递两长镊进行镜下分离切除，结扎。术毕，点物无误后关胸，留置闭式胸腔引流瓶。

2.3 术后护理

2.3.1 保持呼吸道通畅 术后麻醉未醒时，例行呼吸机辅助呼吸，平卧，头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸。积极有效的吸痰，痰粘稠时行气道湿化，雾化吸入后再吸。患者清醒后拔出气管导管，协助坐起，叩背，咳嗽排痰，防止痰阻塞。

2.3.2 观察病情变化 术后回ICU监护，专人护理。持续心电图监护，氧饱和度监测。每2h记录1次血压，脉搏，呼吸，随时记录好特护单，出入量。每日测体温3次，腋温超过38.5℃时，物理降温，避免高热引起浅快呼吸。保持尿管通畅。观察鼻导管用氧疗效，伤口情况，保持床单、被服清洁干燥，及时更换湿敷料。

2.3.3 闭式胸腔引流管的护理 检查整个装置是否密闭，妥善固定，使水封瓶低于胸腔切口60cm，经常挤压胸腔引流管，防止堵塞或折叠和扭曲。观察水封瓶内水柱波动情况，记录引流液性状、颜色、量。双肺呼吸音基本对称，引流量每天小于50ml，胸片提示肺膨胀良好可拔管。本组病例平均48h拔管，平均住院时间6天。

2.3.4 并发症观察 胸腔镜因切口小，视野小，术后容易并发血、气胸等。因此要加强观察是否发生并发症。水封瓶内有气泡逸出，气管偏向患侧，患侧呼吸音消失，氧饱和度小于90%，经给氧患者仍呼吸困难，紫绀，提示气胸;水封瓶内负压水柱波动大提示肺不张;24h后引流液鲜红色，量超过每小时200ml，持续2～3h提示血胸;切口周围出现红肿，捻发感提示皮下气肿。并发症一旦发生应及时通知医生处理。本组无1例并发症发生。

2.3.5 锻炼肺功能，促进肺复张 胸腔镜术中患肺萎陷。如果膨胀不好易造成肺不张和低氧血症。对此除在术前进行正确的呼吸训练外，术后脱离呼吸机，血压平稳后，每2h协助病人坐起叩背，咳嗽，对因疼痛而拒绝咳嗽者要充分止痛，术后第2天鼓励患者作深呼吸运动:吹气球、吹瓶，并发了肺泡漏气者需嘱患者有痰咯出，不能鼓励咳嗽。本组17例患者能及早锻炼肺功能，咳嗽好，肺复张良好。其中1例双肺活动性结核行左上肺叶切除术后因对疼痛过分敏感，频繁使用止痛泵，咳嗽不好造成肺膨胀不全。经过撤离止痛泵，延长胸引管拔管时间，反复强调咳嗽锻炼肺功能的作用，协助患者坐起排痰，捂住创口，让其放心咳嗽。作环甲膜穿刺刺激后，患者能够正确咳嗽。于2天后胸片提示肺膨胀良好，拔管出院。

 2.3.6 鼓励病人早期活动 早期在床上伸屈四肢，翻身。脱离呼吸机后，坐起。拔管第2天扶病人下床活动，逐渐增加活动量，促进心肺功能恢复，增强体质，减少并发症。本组病例6例术后6～8h即在床上坐起。术后18～20h即下床活动，平均为24～48h。

3 结果

全组病人胸腔引流量50～80ml，平均60ml。胸腔引流管留置时间24h～5d，平均48h。除1例双肺活动性结核行左上肺叶切除术后肺膨胀不全外，其余病例均治愈，平均住院时间6天。

4 体会

胸腔镜手术是近几年刚兴起的全新手术方式。病人及家属往往会担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故细致的心理护理可缓解病人紧张情绪，减少应激 ^［1］ 。术前戒烟，深呼吸训练，有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛。减少呼吸道分泌物。胸腔镜手术破坏了胸膜腔负压状态，患肺萎陷，加之全麻副作用，术后确保呼吸道通畅尤为重要。及时吸痰不仅防窒息还可防肺部感染。及早鼓励病人活动，咳嗽，深呼吸是促进肺复张的重要措施，也是增强病人体质，逐步向正常状态过渡的手段。闭式胸腔引流可减少手术后胸膜腔内积液、积气、积血，恢复负压状态。同时也是血、气胸，肺不张的观察窗，加强上述几方面的护理是体现胸腔镜手术优点的关键所在。

参考文献

1 史晋红，刘新凤.16侧胸腔镜下肺大泡结扎术的护理.实用护理杂志，1999，15（2）:16-17.