提高计算机工作站护士工作质量的对策

关键词 医院信息系统计算机通讯网络 护理 监督 护理质量审核

“众邦慧智”医院管理信息软件操作系统———病房护士工作站系统软件在我院已经运行了7年多时间，通过系统软件的网上操作与应用，显著地节省了护士人力，减轻了护理负荷，改变了以往护士手工抄写、处理文书的繁琐方法，使工作效率、护理工作质量有了显著提高，也使护士工作更加科学化、系统化、规范化、信息化。为了减少或杜绝在护士工作站子系统软件应用中常发生的医疗护理信息数据丢失、错误、无法保存、自动计价失败等差错，甚至导致护理差错事故发生，我们采取相应的管理对策，取得了满意效果。现报告如下。

1 护士工作站系统软件功能介绍

病房护士工作站是“众邦慧智”医院管理信息软件中一个重要的子系统，是医院管理信息软件的基础部分，是住院患者各类信息的来源，也是信息化管理为临床服务的集中体现。护士通过对患者入院、出院、转科、医嘱信息提取与转录、检查与手工录入等操作，自动生成患者的医嘱信息、摆药信息、出院预约结算、住院费用查询、流动日报统计及其他与患者相关的医疗、护理信息数据资料。其屏幕显示器工作窗口是护士软件操作的主要内容，主菜单包括患者信息、医嘱、床位、摆药、出院通知、查询、帮助功能，一个窗口完成一组相关的功能需要。如医嘱信息窗口包括:批量录入、单病人医嘱、计价单、分类执行单、单患者执行单，护士通过输入域或不输入域，利用窗口信息提示，最终实现住院患者信息管理所需的各种要求，从而完成日常护理工作目标。

2 计算机护士工作站常见差错

2.1 医嘱信息录入差错

2.1.1 药品规格选择差错。有些药虽然是同类药品，但其单位与规格不同，若选择错误，可使摆药单错误，导致中心摆药错误投药。

2.1.2 医嘱执行频率及途径选择差错。在录入各类医嘱信息时，因疏忽而使执行方法与相应的选择途径不符，造成误操作下的医嘱未执行情况。

2.1.3 医嘱信息执行末端时间与生成医嘱时间不符，造成中心摆药无法识别或信息不准确，使药品费用不能生成。这是医嘱信息录入中最常见及最容易出现的差错。

2.1.4 静脉输液医嘱录入时，子医嘱没有选择父医嘱，造成注射单也相应出错，如核对不准确，会导致医嘱执行差错，这是医嘱信息中最为严重的差错之一。

2.2 检查项目信息录入差错。录入的检查项目内容与执行科室数据选择录入不符合要求，造成执行科室无法确认检查项目，使该患者检查无法进行或推迟检查。

3 护理管理对策

3.1 加强培训力度，提高系统软件操作应用水平

3.1.1 根据“中国医院管理信息系统网络软件应用暂行规定”，电脑室、医务科、护理部制定了网上运行操作流程图及信息质量管理的有关规定，每位护士上机操作前必须通过护理部组织的岗前技术培训及考核，合格后予以口令方可上机。护理部、护士长及科室培训小教员针对网络运行情况，经常性进行网络使用、安全知识及信息管理的重要性教育，不断强化信息质量意识，从而提高护理人员自身发现问题、解决问题的能力，使护士工作站系统软件应用不断完善和规范。

3.1.2 转录医嘱时，首先确认医嘱下达时间，然后录入末端执行时间，若上次医嘱时间已做更改，在执行本次医嘱时应调整为正确时间后，再录入末端执行时间。防止医嘱执行时间不符或顺序颠倒而影响药品信息生成。

3.1.3 正确选择医嘱信息途径及药品规格、单位，核对医嘱时，应展开并进入卡片式医嘱信息窗口，逐项进行核对，准确无误后予以确认，以免影响药品信息生成，中心摆药无法识别。

3.1.4 正确选择患者的出院、转科及死亡信息的处理方法与方式，在操作患者出院信息处理后，可查询当日流动统计窗口信息是否正确，以保证医院流动统计日报准确无误。

3.2 严格落实执行网上查对交接班制度，确保网络运行安 全

3.2.1 严格医嘱录入操作规程，录入医嘱前要做到:（1）查对医嘱的格式、状态、属性、下达时间;（2）查对医嘱内容是否完整，单位、剂量、应用途径是否准确。录入医嘱后要做到:（1）保存医嘱前，应认真核对床号、姓名、病人识别码（ID号）、药名、剂量、时间、用法、计价属性、医生说明及途径;（2）确认医嘱前，应由2名护士核对无误后予以确认，然后方可打印医嘱单及处置执行单。

3.2.2 加强护士长网上医嘱信息总查力度。患者的医嘱执行单直接来源于当日医嘱的执行状态，其正确与否将直接影响患者的治疗与护理。故我们采取的措施是:护士长每日下班前30min，必须对当日执行的医嘱及处置单组织核对1次，力争做到防患于未然，以确保工作质量与护理安全，严防差错事故的发生。

3.3 落实和加强护士长监督管理责任，保证医疗、护理信息质量，降低差错事故的发生率。护士长不仅是护理工作的参与者、实施者，更是护理信息质量管理监督者，在护理信息化工作模式的转变过程中，应着重对网络惯性运行的规范化和标准化进行质量监控与管理。在护理信息质量管理中，要把重点放在网络信息质量查对、患者信息数据录入及护士工作站常规制度的执行和落实上，利用科学的信息知识及有效的管理手段，结合临床与实际需要，不断规范和完善信息化管理的应用水平，达到网络模式下护士工作站的动态管理与监控。

3.4 加强患者费用信息的查询与管理，抓好检查及手工计价项目录入的准确性。录入检查信息时，应认真核查检查项目内容，并在信息浏览窗口中查询是否正确，如有不符要及时进行纠正。充分利用信息查询功能，建立患者费用交班制度。对科室新增的手工计价内容，在增设前必须由医院信息管理部门设置于字典库中，否则将无法生成费用。

4 体会

通过计算机护士工作站系统软件的应用与运行，我们体会到:熟练掌握系统软件的功能与应用、提高网上发现问题、解决问题的能力;严格执行网络操作规程、确保网络安全;建立并完善网上查对及交接班制度、防止差错事故发生;加强护士长监督管理力度、保证网络信息正常惯性运行，是提高网络模式下护理信息质量、提高计算机工作站护士网上信息工作质量的重要措施，才能全面提高护理工作质量，杜绝医疗、护理差错事故的发生。