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《医疗事故处理条例》自2002年9月1日实施以来，护理界围绕“病历书写基本规范”要求，从法律角度在提高护理书写质量上展开了广泛探讨。一般护理记录作为护理书写的一部分，不但具有法律依据的作用，还具有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的作用;更重要的是通过护理记录书写保证护理过程的连续性，提高护理质量。本文就如何提高一般护理记录书写质量的方法浅谈如下。
1 从法律角度，提高护士对护理记录重要性的认识
《医疗事故处理条例》明确赋予了医疗护理文件在举证倒置中的重要作用，也就是说护理记录的每一个字都具有法律效力。及时、准确、完整的护理记录是处理医患纠纷，支持医院、医生和护士最关键的证据。护士应在学法的基础上懂法、守法、执法，抛弃医患纠纷与我无缘的侥幸心理，按“病历书写基本规范”要求，做到:不缺项、不涂改、字迹清楚、用词规范、标点正确;对实施的护理措施记录及时、连续，否则可导致护理记录空洞，且不完整，也不能反映护理的劳动付出，一旦发生纠纷对我们所作的工作也无证据。
2 应用护理程度，做好护理记录
护理程序是一种系统的解决问题的过程，以发现、预防和解决存在的和潜在的健康问题。护理记录正是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护理程序的应用，记录正确评估的结果（病人的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。
3 做好临床观察，及时发现护理问题
护理记录是对护理过程的连续记录，护理过程就是一个不断适应千差万别的病人的变化和需要处理的过程，而这个过程又处处离不开对病人的观察 ［1］ 。只有经常巡视病房，连续不断地进行效果评估，才能及时发现问题和采取措施，保证护理记录能及时反映新问题，从而保证护理质量。
4 提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量
护士的业务技能反映在观察病人的能力、护理病人的能力以及书写表达水平上。对病情敏锐的观察力和判断力，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了扎实的知识和技能，才能做到:评估准确、措施有效，并能通过书面记录准确的表达出来，增强记录的可信度。具体方法:①以自学、业务学习和业务查房等形式加强理论知识学 习。②集体讨论，评价书写质量。步骤:选择典型个案，取得病人同意→科室护士全部参与，有一名护士询问病史，其她护士分别根据问诊和观察结果做护理记录，在规定时间内完成→次日将整理打印的问诊记录和每个护士完成的护理记录，分别发给每位护士，组织讲评，选出最佳记录者。讲评内容主要包括:问诊技巧及内容、观察内容、书写内容、书写表达水平，注重关键内容有无遗漏、主观资料和客观资料的描述是否准确。③上级护士（或护理部、片区护士长、病区护士长）加强指导、督促和考核。
5 编写
专科常见疾病护理记录病案及专科疾病评估内容手册 主要用于年轻护士和书写水平欠缺者。专科疾病评估手册，能帮助年轻护士尽快熟悉评估内容和进行临床评估，获取专科疾病的相关关键资料。常见疾病护理记录病案，能使护士直观地尽快熟悉书写格式，了解基本书写内容，并对不同阶段病人的记录时间有一个概括性了解。专科疾病评估手册和常见疾病护理记录病案不但有利于提高书写速度和书写质量，还可用于临床教学。
6 借鉴实用的护理记录方法
6.1 首次护理记录采用SOAIEP公式 ［2］ 按照护理程序的理论提出的SOAIEP公式，即:S—主诉（主观资料）;O—客观资料;A—评估（心理、社会、文化情况等）;I—措施;E—评价;P—初步的护理问题。规范了首次护理记录顺序，减少了护士的随意性和漏记现象，使问诊思路清晰，书写条理清楚，提高了书写速度;使记录标准化。不但为护士书写首次护理记录提供了帮助和指导，为质量控制提供了标准，更进一步深化了护理程序的内涵。
6.2 护理过程记录采用焦点记录法 焦点记录法是病人目前最重要的做重点，摘要成焦点，然后把发生的状况、病情、症状或发生的事件加以说明，以及护理人员为此所执行的护理活动，还有病人接受护理后的反应结果 ［3］ 。焦点记录法自始自中终贯穿护理程序的4个阶段，其对应关系如下（见图1） ［4］ 。护理程序 评 估 诊 断 计 划 执 行 评 价↓ ↓ ↓ ↓ ↓↓焦点记录 病人状况 焦点问题 护理行为 卫生宣教 病人反应 焦点的特征:“焦点”是病人目前最担心的事;是病人目前发生症状、病情或发生的事件;是病人在接受医疗护理过程中一个明显的改变;是执行护理活动的原因或理由，也就是病情、症状事件的重点摘要，通常用几个字来表达。记录时不用对焦点问题加相关因素说明，避免了所写的相关因素和医疗记录不符带来的医疗纠纷。记录简便，有利于保证护理记录的及时性、准确性。例:发热（焦点问题）。患者主诉头痛全身酸胀乏力，测T38.6℃（病人状况）;嘱病人卧床休息，多饮水（护理行为）;主动向患者讲解发热发生发展过程，解除思想顾虑（护理行为）;体温下降，测T37.6℃（病人反应）。 总之，提高护士书写护理记录的能力，需制定科学、合理、规范的书写标准;采取有效的质量控制措施。
参考文献
1 蔡雅明，吕文敏.60份护理计划分析及对策.护士进修杂志，2002，17（2）:274.
2 李惠玲，乔美珍，孙志敏，等.评判性思维在护理书写改革中的应用.现代护理，2003，9（1）:57.
3 冯梅.护理焦点记录法.护士进修杂志，1999，14（2）:19.
4 周彩莲，张卓，黄雪林.焦点记录法在精神科整体护理中的应用.实用护理杂志，2000，16（11）:9.
作者单位:841500新疆巴州尉犁县医院