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关键词 老年人 急性心肌梗死 静脉溶栓治疗
The analysis on intravenous thrombolytic therapy in the elderly with acute myocardial infarction
Chen Ling，Wu Qi
Shanghai South-East Hospital，Shanghai200023.
【Abstract】 Objective To analyse the effect and prognosis of intravenous thrombolytic therapy in the elderly with AMI through clinic.Methods 62AMI patients in South-east hospital between Nov.1996to Oct.2003were studied.In46elderly patients，（25received intravenous thrombolytic therapy，21not）.Others（16not elderly patients）all received intravenous thrombolytic therapy.To compare the difference among them.Results The elderly group’s recanalized rate approached to64%，and it’s approximated to the rate in young group，and mortality and inhospital heart event rate obviously lower than non-thromblytic therapy group.There was no serious bleeding complications happened in all of the patients.Conclusion Intravenous thrombolytic therapy is not a contraindication in the elderly.It can significantly reduce the mortality in the elderly with AMI.Key words aged AMI intravenous thrombolytic therapy
急性心肌梗死为临床心血管病急症，是引起死亡的一个重要因素。随着步入老龄化社会，老年人心肌梗死也随着增多。对急性心肌梗死患者实施早期的静脉溶栓治疗，是一种积极有效的治疗手段，能降低其病死率，临床上已被广泛的应用。但对老年患者能否选择此方法作为常规治疗尚存在争议。普遍认为老年患者易诱发出血，造成严重的后果，不宜常规选用静脉溶栓治疗。为此笔者选择此类病人进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均来源于东南医院自1996年11月～2003年10月间符合急性心肌梗死诊断标准的住院病人62例，老年病人（65岁以上）46例，男27例，女19例，年龄65～95岁，平均78.6岁，非老年病人年龄47～64岁，平均54.9岁，男11例，女5例。梗死部位老年组以前壁梗死为主，而非老年组以膈面梗死为主。见表1。表1 梗死部位 例（略）
1.2 临床表现 大多数老年病例起病时症状以持续性心前区闷痛为主要表现，伴有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感等，其中有4例以急性左心衰竭为主要表现，6例以上腹不适、恶心、呕吐为主要表现。
1.3 心肌酶的变化 入院后溶栓治疗前全部病例均测肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白T定性。老年组首测CK-MB平均为59.03U/L，非老年组为63.12U/L。肌钙蛋白T定性测定均为阳性。
1.4 心电图ST-T的变化 ST段抬高的形态均符合急性心肌梗死的标准，溶栓治疗之前测量ST段抬高的数值，取其平均值。
1.5 方法 参加分析的病例均有胸痛等不同的临床表现，心电图及心肌酶谱的变化，均符合于发病后6h内应用溶栓治疗。连续观察输注溶栓剂2h之内的临床症状，心肌酶谱及心电图等有关指标变化，并采用心电图连续监护和酶学每4h检测1次，连续检测24h，凡不符合此要求的均被排除。符合标准的46例老年患者中进行溶栓治疗的25例，未进行溶栓治疗的21例。另16例进行溶栓治疗的非老年患者作为对照。
1.5.1 溶栓组病人选用国产（丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）尿肌酶，每例用尿激酶100万U，其中50万U加生理盐水20ml静脉推注，在5min内推注完毕，余50万U加5%葡萄糖100ml静脉点滴30min内完成。老年静脉溶栓组和非老年静脉溶栓组均以肝素5000U每12h皮下注射共5次。其他药物及措施与老年非溶栓组基本相同，给予静脉滴注异舒吉，口服开博通等常规治疗。
1.5.2 溶栓组监测各种出血倾向的副作用，观察皮肤、粘膜的出血情况，特别注意颅内出血的并发症，用药前后出凝血时间的测定。
1.6 统计学方法 组间采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 判断标准 由于本院条件限制，不能用直接冠状动脉造影的方法来观察血管再通情况。故本文只能用间接的方 法来观察冠状动脉的再通，即采用中华心血管病杂志编委推荐的方案 ［1］ :（1）输注溶栓剂后2h内心电图中抬高的ST段迅速回降≥50%;（2）胸痛自输注溶栓剂后2h内基本缓解;（3）输注溶栓剂后2h内出现再灌注心律失常;（4）血清CK-MB峰值在发病14h内提前出现。
2.2 冠状动脉再通情况 老年溶栓组和非老年溶栓组静脉溶栓治疗后，老年组再通率达64%（16/25），非老年组再通率62.5%（10/16）。P≥0.05两组差异无显著性。见表2。表2 溶栓再通情况 例（略）
2.3 不良事件发生情况 老年非溶栓组住院期间心脏不良事件的发生率要明显多于老年溶栓组。见表3。表3 两组不良事件发生情况 例（略）
注:老年溶栓组25例，老年非溶栓组21例。
2.4 老年溶栓组住院死亡率明显低于老年非溶栓组。见表4。表4 两组转归情况 例（略）
2.5 溶栓治疗中出血倾向的观察 老年溶栓组的全程治疗中，严密观察了皮肤、粘膜及消化道泌尿道的出血情况，仅有1例短暂血尿，未出现其他严重出血病例，出凝血时间的变化亦均在正常范围内。
3 讨论
急性心肌梗死（AMI）主要是由于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，使心肌缺血造成心肌梗死。该病的治疗原则是保护和维护心脏功能，挽救濒死的心肌，缩小心肌缺血范围，防止梗死面积的扩大。因此早期充分和持续开通相关梗塞血管，是成功治疗的关键，如在患者发病12h内开通相关血管，可能免于发生不可逆转性心肌坏死，并可最大程度降低死亡风 险 ［2］。急性心肌梗塞患者早期静脉溶栓治疗是开通相关梗死血管的一种有效方法，而且不受特殊设备和条件的限制，简便易行，已被临床医师普遍接受，并作为急性心肌梗死早期治疗的基本手段。但以往对65岁以上的老年患者能否常规应用此法治疗尚有争议，认为用静脉溶栓治疗易导致出血的并发症，特别是致命性的颅内出血。尤其是合并有高血压和糖尿病的患者常被列为禁忌证。因此往往失去很好的治疗机会。本资料中老年溶栓组和老年非溶栓组的临床情况基本相似，见表5。老年溶栓组获得达64%的冠脉开通率，与非老年溶栓组接近，而且未见1例有严重出血并发症。住院期间心脏不良事件的发生率，老年溶栓组要明显低于老年非溶栓组，特别是老年溶栓组的住院死亡率显著低于老年非溶栓组（P<0.05）。这与有关文献的报道静脉溶栓治疗可明显降低老年急性心肌梗死的病死率相符合 ［3］ 。笔者认为对于老年急性心肌梗死病人只要没有静脉溶栓治疗的其他绝对禁忌证，应该尽早积极采用静脉溶栓治疗，因为此法确实可以降低老年急性心肌梗死患者住院期间心脏不良事件的发生率和病死率。表5 老年溶栓组和老年非溶栓组的临床情况 例（略）
参考文献
1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，19:197-198.
2 中国急性冠脉综合征多中心临床研究协作组.中华心血管病杂志，2002，12:724.
3 杨曙光.老年急性心肌梗死的治疗现状.心血管病学进展，1996， 12:351.
作者单位:200023上海市东南医院