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关键词 非甾体类抗类药 止痛药 环氧酯酶抑制剂 牙周炎
口腔疾病及其治疗后的疼痛和炎症反应，在对症处理上有一些独特的方面。疼痛不仅是组织损伤的信号，而且延迟了治疗后的正常活性恢复，减少了患者将来进行口腔治疗的可能性。治疗当中的痛苦可以通过局部麻醉减轻，但治疗后的疼痛控制经常是不充分的，因为疼痛减轻不完全以及不能承受的副反应。恶心呕吐之类的反应，未住院的口腔病患者较住院治疗的患者要频繁得多。另外，治疗后最初阶段止痛若不充分可能导致感觉过敏的发展 ［1］ ，引起恢复期间更大的痛苦。口腔方面的痛苦也经常因患者对护理口腔的恐惧引起，他们对口腔护理非常紧张甚至害怕 ［2］ 。由于这些方面的考虑，完美的治疗对于那些没有住院治疗的患者来说是非常必要和有效的，能最大限度地减少副作用的发生，减轻了疼痛与将来再次治疗相关性。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是治疗口腔方面剧烈疼痛的主导药物，它们对于慢性的口腔颌面部疼痛的缓解，减少术后的水肿，减轻牙髓炎症的疼痛都很有效，还能作为牙周炎治疗的辅助用药（已通过了评估）。众所周知，目前使用的抗炎药（非甾体类）既有治疗作用，也有明显的毒副作用，资料统计仅美国每年就有16500人因出血、溃疡、穿孔等导致死亡。因此我们用药前应该认真考虑利益与风险关系。NSAIDs治疗牙周炎的原理是抑制前列腺素（PG）合成酶，从而抑PGs的生物合成。PGs是一类含有20碳的不饱和脂肪酸化合物，分为9型20余种，广泛存在于哺乳动物机体的各种组织和体液中，具有高度的生物活性，广泛的生理和药理作用。PGs为花生四烯酸（AA）环氧代谢产物，其代谢的每一步由不同的酶参与产生不同的PGs。自上世纪30年代PGs被发现以来，对其在牙周病的的研究，近20年才受到学者们的关注，在人的牙龈中可测出的PGs种类很多，其中与牙周病关系比较密切的是PGs、TXA2和前列环素（PGI2）。TXA2由血小板内的血栓素合成酶催化PGG2和PGH2转变而成，TXA2极不稳定，半衰期仅30s，其稳定的代谢产物为TXB2;PGI2是由存在于血管壁内皮细胞的前列环素合成酶使PGG2和PGH2转化而成的一种生物活性物质，很不稳定，生物半衰期极短，其稳定的代谢的产物为6-K-PGF1，故测定机体内TXB2和6-K-PGF1的含量可反映TXA2和PGI2的量。PGE2在牙周病的发病中是一重要的炎症介质，它在低浓度时就是一个有效的骨吸收诱导剂，与胶原的合成、骨吸收及免疫反应有关。免疫组化的研究表明主要为血管渗出的巨噬细胞和炎细胞所分泌，在牙周炎的发病中有重要意义 ［3，4］ 。TXA2除具有血小板聚集和使动脉收缩的作用外，它稳定的代谢产物TXB2对分叶核粒细胞（PMNs）有趋化作用，通过PMNs和巨噬细胞释放的血栓素能引起炎症介质的释放和吸引更多的白细胞到炎症部位，故在牙周炎症中起重要作用，使PMNs和浆液渗出，组织水肿，局部龈组织中TXB2增加。前列环素除具有抗血小板聚集作用外，PGI2本身能增加血管通透性和增强由于其他炎症介质所引起的血管通透性，使血管扩张，并具有骨吸收的作用。Williams ［5］ 通过对PGE2和PGI2与炎症组织中血管改变的研究发现，两者可作用于邻近组织引起血管扩张增生，使血管通透性增加，浆液及细胞渗出，反应性炎细胞增多，再分泌PGE2和PGI2加重组织水肿，故RIA测出组织中PGs增加.Mendieta等 ［6］ 研究了龈组织从AA合成PGs的结果表明炎症龈组织比正常龈组织合成PGs量显著增加，进一步证实了PGE2、PGI2和TXB2在牙周病发病中的作用。消炎痛、氟联苯丙酸等非甾体类抗炎药能抑制PG合成酶，抑制PGs的生物合成，减少炎症和骨吸收，从而达到治疗牙周炎的作用 ［7～9］，又进一步证实了PGs是牙周炎症和牙槽骨吸收的一个重要介质。
下面介绍几种NSAIDs药物以供大家参考:（1）布洛芬（Ibuprofen）:1974年在美国首次引入临床。它对于那些阿司匹林或者对乙酰氨基酚不能达到良好效果的，或使用类阿片药物导致中枢神经系统及胃肠道副反应的患者尤为有效。400mg的布洛芬优于650mg的阿司匹林或600～1000mg的对乙酰氨基酚。联合阿司匹林和对乙酰氨基酚再加上60mg的可待因 ［10～12］ 与65mg的丙氧吩效果相当 ［13］ 。布洛芬也被认为对于减轻牙齿疼痛和口腔手术方面有所不同。牙周手术包括翻瓣术，骨成形术和骨再植术，一般需要2～3个h。布洛芬200～400mg的用量在牙周术后6h观察期间显著优于安慰剂 ［14］ 且副反应的发生率很低 ［15］ 。（2）萘普生（Naproxen）:是丙酸类的衍生物，它的作用时间长于布洛芬，可以以两种方式吸收，与钠盐一起吸收较单独吸收快。它的首次用量500～550mg就能达到治疗水平，然后用250～275mg就足够维持6～8h。单独用550mg萘普生钠比650mg阿司匹林的止痛效果更好，而且副反应的发生率很低 ［16］ 。重复用500mg萘普生每天2次与650mg阿司匹林维持3天相比较，萘普生更加有效 ［17］ 。针对牙齿疼痛，550mg萘普生较325mg阿司匹林与30mg可待因联合用药更加有效 ［18］ 。
（3）甲氯胺苯酸钠（Meclofenamate sodium）:是一种解热镇痛抗炎药，它能同时抑制环氧酯酶和脂氧合酶的传导通路，减少了PGs和白细胞的生成 ［19，20］ ，在牙周手术的镇痛治疗中优于阿司匹林 ［21，22］ 。（4）吡罗昔康（Piroxicam）:它在血浆中的半衰期是45h，单独用量20～40mg所产生的镇痛效果大概与648mg的阿司匹林相一致，它能维持的时间较长 ［19，20］ ，作用迅速且持久，口服吸收完全，如果长期服用应注意血象及肝肾功能的变化。（5）依托度酸（Etodolac）:它的镇痛效应是基于对口腔手术模型的研究得出的，对龈出血指数的安全性非常好。单独与阿司匹林相比，200mg依托度酸在止痛方面具有更满意的效果，在作用时间上它大约高出2倍之多。在一个研究中，用300mg依托度酸与对乙酰氨基酚和可待因联合用药相比较，对牙周手术后的镇痛效果在最初的8h内基本相当。（6）酮咯酸（Ketorolac）:一般作为肌肉注射给药，短期内缓解较严重的疼痛 ［23，24］ ，它还可以静脉注射给药，并已成功用于儿童病例 ［25］ 。在一些镇痛研究模型中肌肉注射给药的效果较哌替啶和吗啡更佳。嗜睡、恶心、呕吐的副反应都较吗啡少。
在过去的20年，NSAIDs在牙科治疗中作为辅助药物的应用显示了很大的潜力。有很多的研究将抗生素用于减少牙周病原菌的数目进行传统的牙周治疗，NSAIDs被用来限制牙周炎的宿主反应。现已证实PGs与牙龈的炎症和牙槽骨吸收有关。花生四烯酸的连锁代谢反应潜在地刺激了骨吸收 ［26］ 。NSAIDs能减缓牙周炎引起的骨吸收，这一点在动物模型和临床评价上都非常有意义 ［27］ 。无论是口服还是含漱都能通过抑制环氧酯酶从而降低了龈沟液中PGE2和LTB4的水平，减轻了牙龈炎症 ［28］ 。这些例子支持花生四烯酸的代谢在牙龈炎及牙槽骨的吸收中发挥了重要作用的假说，NSAIDs减少了牙周炎的临床发生。
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作者单位:430074湖北武汉华中科技大学医院