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【摘要】 目的 分析神经母细胞瘤骨髓转移的血象、骨髓象及形态特点。对其形态学特征有其认识。方法 常规血象及骨髓象分析。结果 3例神经母细胞瘤骨髓转移的血象均呈类白血病反应。2例4次骨髓象有核细胞增生极度活跃，1例3次有核细胞增生极度减低，其中1例伴有骨髓坏死。神经母细胞瘤细胞既有呈单一弥散分布，也可发现花环状瘤细胞团及神经纤维突穿连的瘤细胞团。结论 神经母细胞瘤骨髓浸润有其特殊的形态学特点，但仍易与白血病细胞混淆，尤其应与急性淋巴细胞白血病鉴别。
关键词 神经母细胞瘤 骨髓浸润 白血病
神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）是儿童时期胚胎性交感神经系统的肿瘤。骨髓涂片可见到各种形态的瘤细胞，多数病例的瘤细胞酷似原幼淋巴细胞，极易造成误诊。为提高对该病的认识，避免误诊，本文对我室诊断的3例NB进行骨髓像分析。
1 对象与方法
1.1 研究对象 3例患儿，男2例，女1例，年龄3～6岁，均 因发热，下肢疼痛入院。
1.2 方法 全部病例均经骨髓穿刺涂片发现NB细胞。
2 结果
2.1 骨髓涂片 3例NB的骨髓涂片结果详见表1。3例患儿外周血均未发现瘤细胞。
表1 3例7次神经母细胞瘤骨髓转移患者的外周血和骨髓象的形态学检查 略
2.2 骨髓病理 3例骨髓病理均见骨髓组织内大量纤维组织增生，其中见大量肿瘤细胞浸润，瘤细胞小，圆形，核分裂易见。免疫组化提示CgA（+），LCA（-），CK（-），Syn（-），S-100（-）。
病理诊断:神经母细胞瘤骨髓转移。见图1～4。
3 讨论
NB最重要的临床特征是早期转移，且与原发灶无关。常见的转移部位是骨、淋巴结、肝、骨髓、眼眶和皮肤等。据文献报道，隐匿型病例均有骨髓转移，非隐匿型病例约有60%病例有骨髓转移 ［1］ 。中期NB病例骨髓取材比较困难，本组3例患者共行7次骨穿术才获得满意的标本。
神经母细胞瘤极易发生骨髓转移，骨髓形态学诊断依赖于瘤细胞的浸润程度。文献报道［2］ ，当瘤细胞轻度浸润时，骨髓象基本正常，有时也可见少量NB细胞混杂于正常造血细胞间，而血片未见瘤细胞。中度浸润时，少量NB细胞在髓内分裂增殖，此时骨髓象呈增生减低，临床常发生干抽现象。重度浸润时，骨髓中瘤细胞继续分裂增殖，占据了整个骨髓池，此时骨髓增生由减低转到增生活跃或极度活跃，与白血病的骨髓象相似。
本文3例病例中的第1例骨髓增生极度活跃，属重度浸润，NB细胞充满骨髓，占90%以上，单个弥散分布的NB细胞体积形态与急淋、急粒细胞相似，不仔细观察极易误诊。根据文献 ［3，4］ 以及我们的经验，NB细胞的骨髓浸润有如下特点:（1）密集成巢或小叶性分布，其细胞成分不一，分化程度不等;（2）退化细胞以及原纤维突排列成的环状、菊花状。原纤维在细胞巢之间形成的神经纤维网;数目变化较大的核分裂;第2例属中度浸润，骨髓增生极度减低，全片观可见几团可疑细胞团，形似破骨细胞，但浆内的单个细胞（肿瘤细胞）与破骨细胞的核有较大区别，有上述的NB细胞的排列特征，3次骨髓均发现可疑细胞团，骨髓活检病理证实为肾神经母细胞瘤。第3例由于伴有骨髓坏死，当地医院曾怀疑嗜碱细胞白血病，我室会诊发现骨髓充满坏死与散在的肿瘤细胞，坏死的肿瘤细胞嗜碱性强，细胞结构不清，细胞形态及POX试验阴性，不支持嗜碱细胞白血病，散在的肿瘤细胞形似淋巴细胞，仔细观察也可以发现骨髓片的边缘处有NB的特征性的菊花状细胞团，退化细胞、核分裂易见。
我们认为，在日常工作中应该对此病种有一定的认识，既要了解白血病细胞的共性（肿瘤细胞分化低、核浆比例高，有核仁），也要认识到此病种肿瘤细胞的个性，不一致性（分裂状多、退化细胞多、菊花状、原纤维网等），这样才能减 少漏诊和误诊。
（本文图片略）
参考文献
1 张锦华，白炎，赵国贵，等.隐匿型神经母细胞瘤的诊断研究.中华儿科杂志，1989，27（3）:141.
2 Maedal M，Rechavi G，Neumann Y，et al.Bone marrow cell populations in common cute lymphoblastic leukemia in infants with stageⅣ.Sneuˉroblastroma.Acta Haematol，1991，86:86.
3 卢兴国，等.现代血液形态学（理论与实践），上海:上海科学技术出版社，2003，321.
4 王亚柱，张锦华，王卫东，等.神经母细胞瘤髓内转移骨髓动力学变化规律的探讨.中国医科大学学报，1998，27（2）:149.
作者单位:510080广东省人民医院血液科