点击显示 收起
【摘要】 目的 运用自体腹水直接回输治疗，观察对肝硬化腹水患者腹水消退的影响。方法 采用自体腹水直接回输治疗，对腹水常规检查排除自发性腹膜炎及癌性腹水的肝硬化腹水患者进行自体腹水直接回输治疗。结果 治疗组腹水明显消退，且1个月内无反复。结论自体腹水直接回输是治疗肝硬化腹水简单、有效、安全的治疗方法。
关键词 自体腹水直接回输 肝硬化腹水 治疗
肝硬化腹水是我国的常见病，特别是在广大农村更为多见;常规治疗多需要较多白蛋白支持，医疗费用较高。2001年8月～2003年8月本科采用自体腹水直接回输治疗肝硬化腹水患者12例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 12例肝硬化腹水患者均为我科住院病人，其中男9例，女3例，年龄40～72岁，中位年龄58岁。乙肝后肝硬化10例，瘀胆型肝硬化2例.所有病例均经腹水常规检查和脱落细胞学检查，排除自发性腹膜炎和恶性肿瘤细胞，诊断符合2000年9月西安全国肝病会议修订标准。
1.2 治疗方法 患者常规排尿后平卧或左侧卧位，选左侧髂前上棘与脐的连线的中外1/3点处，常规消毒铺巾局麻，用9～12号针头连接一次性输血器后刺入上述穿刺点，输血器末端直接刺入无菌空葡萄糖瓶内，空瓶位置低于床面;利用虹吸原理，患者体内的腹水通过一次性输血器管路注入无菌空瓶内，可以调节输血器上的限速器而控制腹水的流速，腹水注满空瓶后可另换新的无菌空瓶。在放腹水的同时，可将收集的无菌腹水直接回输于患者体内，根据患者腹水量的多少及心肺功能情况，每次可以直接回输腹水1500～3500ml，每周腹水回输治疗2～3次。首次腹水回输时可用地塞米松5mg静注以防止出现输液反应，大量回输腹水时可静注速尿20～40mg以减轻心脏前负荷。
1.3 疗效判定 测体重，量腹围，肝功检查并做B超检查。
2 结果
2.1 治疗前后体重、腹围、肝功白球比（A/G）的变化 12例患者行腹水直接回输治疗1次2例，2次4例，3～5次6例，平均2.8次。每例腹水回输总量1500～8000ml，平均每例共回输2800ml。全部患者腹水均明显消退，且1月内无反复，见表1。
表1 治疗前后体重、腹围、肝功白球比（A/G）的变化略
治疗前后比较，计量资料以（X±s）表示，采用自身对照配对t检验，P<0.05。
2.2 不良反应 11例患者无明显不良反应，1例患者首次回输时有轻度畏寒，地塞米松5mg静注后，症状很快消失。
3 讨论
肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状;后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压，大量腹水为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。引起肝硬化的病因很多，其病理改变及临床表现也有差异。同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化;而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成，在我国主要是乙型病毒性肝炎所致。
腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素:①低蛋白血症:肝脏合成白蛋白的功能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于25～30g/L时，常有腹水及肢体水肿。②肝淋巴液失衡:当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可达7～11L（正常为1～3L），大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收。③内分泌因素:抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排钠激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素（PGE，PGE 2 ）心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少。④肾脏因素:肝硬化时肾脏血流动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严重者可形成所谓功能性肾衰 ［1］ 。
肝硬化腹水患者的内科治疗通常是采用保肝、利尿、提高血浆胶体渗透压、放腹水。利尿治疗简单方便，但可引起电解质紊乱，且对有效血容量不足的病人，特别是晚期病人缺乏合理性，并且有害;腹水的分隔腔现象，限制了利尿的速度，延缓奏效;提高血浆胶体渗透压，白蛋白输注疗效虽好，但有效治疗需要量较大，价钱贵，多数病人难以承受;放腹水消退腹水快，但其安全性是以大量白蛋白输注为条件，措施本身也将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，大量排放腹水丢失大量蛋白及排放后血容量有轻度的减低，可能引起肾功下降。腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目的。但是其浓缩装置较为昂贵，操作较为复杂，治疗费用较高，基层医院难以普及。采取本方法进行自体腹水直接回输，材料易得，操作简便，完全无菌闭式环路，最大限度地避免了腹水的污染。自体腹水直接回输可以较快消退腹水，收到利尿、腹水排放之效果，且无蛋白和血容量的丢失，直接回输腹水通过患者肾脏进行透析选择，肾脏可以根据生理需要进行回收或排泄，其有着精细地调节，远比体外腹水浓缩的机械透析膜更具生理性，更符合生理需求，也不易引起电解质紊乱，可以回收全部腹水中的蛋白，减少了外源性蛋白的开支;并且补充了血容量对阻断腹水形成的中间环节“有效血容量不足”，避免了继发钠水潴留的反应，更具针对性和合理性;对于必须输注用药者，可以代替或减少外源性液体，避免“输液腹水 综合症”的发生;直接腹水回输可以适量、反复回输、灵活、安全，每次回输多少依具体情况而定;因每次回输量有限可无循环负担过重之虞，也没有胶体渗透压过高之虑，可以通过回输定期补充蛋白。本组病人通过直接腹水回输效果显著，无明显不良反应，治疗费用较低。直接腹水回输无需腹水浓缩机设备，启动迅速，消毒容易，完全无菌闭式环路，最大限度地避免了腹水的污染，具有方便安全的特点，可以作为腹水日常治疗措施之一，特别适合基层医院使用。
参考文献
1 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，460-467.
作者单位:1725021陕西省安康市汉滨区第二人民医院内科
2陕西省安康市汉滨区计生局