冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的处理

   【摘要】 目的 探讨冠状动脉介入治疗（PCI）并发冠状动脉穿孔的原因和处理方法。方法 对1991～2003年5例PCI并发冠状动脉穿孔患者的造影征象、穿孔原因、处理方法及结果进行回顾性分析。结果 穿孔血管为前降支1例、回旋支2例、右冠状动脉2例，其中C型病变4例、B型病变1例。球囊扩张或支架释放压力过大致血管撕裂2例、导丝穿出血管2例、球囊过大导致血管破裂1例;3例并发心包填塞。2例行球囊长时间低压扩张压迫、1例用支架覆盖、2例行心包穿刺引流。无死亡，无Q波性心肌梗死及急诊冠状动脉搭桥者。结论 冠状动脉穿孔是PCI少见并发症、但可导致严重临床后果，及时诊断、积极处理是减少恶性心脏事件的关键。

关键词 冠状动脉疾病 血管成形术 并发症

Management of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention

Shen Dong，Huang Dangsheng，Luo Beijie，et al.

Department of Cardiology，The304Hospital of PLA，Beijing100037.

【Abstract】 Objective To investigate the cause and therapeutic method of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods To analyze retrospectively the angiographic appearance，cause，treatment，and outcome of coronary artery perforation complicating PCI in five patients between 1991 and 2003. Results Two of the perforations were in right coronary artery，one in left anterior descending，and two in left circumflex. Four of the aim lesions were C type，one B type. Of the five perforations，two were caused by high-pressure inflation，two by guide wire trauma and one by balloon oversizing; three cases complicated by pericardial tamponade. Two patients were treated by prolonged balloon inflation，one by stent deployment，and two by pericardiocentesis and drainage. There was no death，no Q-wave myocardial infarction，oo emergency bypass surgery. Conclusion Coronary artery perforation is an uncommon but serious complication following PCI. Rapid diagnolosis and active treatment are key points to reduce fatal cardiac events.

Key words coronary disease angioplasty complication

冠状动脉穿孔是冠状动脉介入治疗（PCI）少见而严重的并发症之一，可引起急性心包填塞、急性心肌梗死、或需紧急冠状动脉搭桥等，若发现不及时或处理不当可导致死亡，远期有形成假性动脉瘤、甚至破裂的可能。现将我院PCI并发冠状动脉穿孔情况报告如下，并分析其原因和探讨恰当的处理策略。

1 资料与方法

1991～2003年共5例患者并发冠状动脉穿孔，男2例、女3例，年龄55～69岁。稳定性心绞痛1例，不稳定性心绞痛3例，急性心肌梗死恢复期1例。回顾性分析5例患者的临床和冠状动脉造影资料，根据穿孔的影像特征进行Ellis分型，并对穿孔原因及处理方法进行分析和评价。Ellis［1］ 分型:根据冠状动脉造影征象分为3型:Ⅰ型:造影剂呈“龛影”突出于血管腔外，但无外漏;Ⅱ型:造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出;Ⅲ型:造影剂通过直径大于1mm的破口，呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 5例患者三支病变2例、双支病变2例、单支病变1例。穿孔累及前降支1例、回旋支2例、右冠状动脉2例，靶病变形态为C型病变4例、B型病变1例。

2.2 Ellis分型及穿孔原因 Ⅰ型穿孔2例，因球囊高压扩张或支架释放压力过大致使血管撕裂;Ⅱ型穿孔2例，为亲水性指引导丝穿出血管所致，PT Graphix导丝1例，Shinobi导丝1例;Ⅲ型穿孔1例，因球囊过大导致血管破裂。

2.3 处理 2例患者术中发现造影剂漏入心包后，立即用同一球囊在穿孔处或近端2～4个大气压长时间低压扩张压迫，直至穿孔封闭，累积时间30～60min，同时用鱼精蛋白对抗肝素。此2例患者穿孔位于血管远端或小分支，未换用灌注球囊。其中1例患者于导丝穿出分支血管后1h因发现局部造影剂渗出而明确诊断，虽经球囊扩张压迫、仍出现血压下降等心包填塞征象，行穿刺引流。1例Ⅰ型穿孔发生于右冠状动脉近端并有明显夹层，置入支架后穿孔征象消失;另1例Ⅰ型穿孔术中反复造影显示管腔外“龛影”似一局限性夹层、且无增大趋势，术后4h出现胸闷、恶心、呕吐、心率增快、血压下降等心包填塞征象，超声心动图显示为中等量心包积液，行穿刺引流。1例导丝穿孔患者，因造影机透视影像质量差，术中未发现穿孔（术后阅片发现有造影剂缓慢渗入心包）;术后2h出现胸闷、恶心、呕吐、血压降至90/60mmHg左右，超声心动图发现少至中量心包积液，予鱼精蛋白对抗肝素，并监测心包积液无进行性增长行保守治疗。3例患者术后肌钙蛋白T或肌酸激酶-MB轻 度升高，但未出现Q波性心肌梗死。

本组患者无死亡、或需紧急冠状动脉搭桥者，均康复出院。详见表1。

表1 5例冠状动脉穿孔患者临床资料（略）注:UAP不稳定型心绞痛，SAP稳定性心绞痛，AMI急性心肌梗死，RCA右冠状动脉，LAD左前降支，LCX左回旋支，NQMI非Q波性心肌梗死

3 讨论

冠状动脉穿孔是PCI少见并发症，发生率0.37%-0.93%，随着复杂病变PCI的增多以及新器械的应用，穿孔发生率呈增加趋势 ［1～3］ 。指引导丝穿孔是冠状动脉穿孔的主要原因，Fukutomi等 ［3］ 报道39%的穿孔由其所致;使用超硬、亲水性导丝增加穿孔风险。本组2例导丝穿孔均为亲水性导丝所致。单纯导丝穿孔一般较少引起严重临床后果，如果导丝穿出血管或误入假腔后，在未能识别情况下用球囊扩张，可造成血管破裂、迅速发生心包填塞。球囊或支架直径过大（与血管腔比>1.2）、扩张压力过高也是导致穿孔的重要原因，本组另3例穿孔即由此引起。切割球囊、旋切或旋磨等新器械具有损伤血管、引起穿孔的潜在风险，其穿孔发生率0.86%～1.0%，明显高于单纯球囊扩张（0.1%～0.41%） ［1～3］ 。穿孔多发生于慢性闭塞、弥漫、成角、扭曲、钙化等复杂病变，文献报道 ［3，4］ C型病变占穿孔的59%～71%、B型病变28%～37%、A型病变仅占2%～4%。本组有4例C型病变、1例B型病变。

冠状动脉穿孔的处理取决于穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况。一旦发现或可疑冠状动脉穿孔应严密观察、迅速做出判断并立即进行相应处理。Satler ［5］认为冠状动脉穿孔处理应包括下列步骤:（1）请求其他介入医生帮助并通知外科准备;（2）封闭穿孔:置入带膜支架，弹簧栓栓堵远端血管穿孔，球囊长时间低压扩张或用灌注球囊压迫，并强调应首选带膜支架;（3）维持血流动力学稳定:出现心包填塞及时穿刺引流，因血肿压迫血管导致缺血并出现心功能不全伴持续低血压时、予主动脉内气囊反搏;（4）若不能及时封闭穿孔，应监测并纠正抗凝状态:用鱼精蛋白对抗肝素，输血小板对抗血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体阻滞剂。

PCI并发冠状动脉穿孔虽然少见，但可产生严重后果，主要不良心脏事件发生率分别为:心包填塞24.2%～46.2%、心肌梗死19.4%～39%、急诊冠状动脉搭桥2.9%～39%、死亡0%～11.5% ［1～4］ ，远期有形成假性动脉瘤 ［3，6］ 、甚至破裂的危险 ［7］ 。Ellis分型为临床评估预后提供了较好的参考。Ⅰ型为完全包裹性穿孔，但有迟发心包填塞的可能，有时与局限性夹层难以区分。本组1例Ⅰ型穿孔，术中 疑为夹层，术后4h出现心包填塞。故对所有可疑或确诊为冠状动脉穿孔患者术后均应密切观察血流动力学变化、常规超声心动图监测，以便及早发现心包出血、及时处理，部分患者可通过鱼精蛋白对抗肝素等措施，使出血停止而避免心包填塞。Ⅱ型穿孔为限制性渗漏，预后相对良好。但因造影剂渗出缓慢，术中每次显影时间较短有可能观察不到造影剂渗出，而使诊断和处理时间延迟。本组2例即因此发生心包填塞。Ⅲ型穿孔造影剂呈喷射状漏出，可迅速出现心包填塞，预后凶险，即使经积极处理，各种不良心脏事件发生率仍远高于前两型 ［1，3］ 。

另外，冠状动脉穿孔的处理及预后与术者经验和导管室设备条件等明显相关。本组最早1例穿孔患者因当时设备老化、影像质量差，术中未能清楚显示因导丝穿孔所致造影剂缓慢渗漏，术后出现心包填塞。目前国内有一定数量医院使用二手或小C臂造影机，存在影像质量差等问题，应予以重视。心脏导管室应常备带膜支架、弹簧栓、灌注球囊等，并应有可快速转诊的心脏外科支持。

参考文献

1 Ellis SG，Ajluni S，Arnold AZ，et al. Increased coronary perforation in the new device era: Incidence，classificaion，management，and outcome. Circulation，1994，90:2725-2730.

2 Gruberg L，Pinnow E，Flood R，et al. Incidence，management，and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol，2000，86:680-682.

3 Fukutomi T，Suzuki T，Popma JJ，et al. Early and late clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation Journal，2002，66:349-356.

4 Gunning MG，Williams IL，Jewitt DE，et al. Coronary artery perforation during percutaneous intervention: incidence and outcome. Heart，2002，88:495-498.

5 Satler LF.A revised algorithm for coronary perforation. Catheter Cardio Vasc Interv. 2002，57，215-216.

6 Saito S，Arai H，Kim K，et al. Pseudoaneurysm of coronary artery following rupture of coronary artery during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn，1992，26:304-307.

7 Iga K，Fujikawa T，Ueda Y，et al. Massive