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关键词 腰-硬联合麻醉 硬膜外麻醉 单侧腰麻 老年
Comparative study difference spinal analgesia mode in old pati ent’s femur surgical operation
Jian Zhigang，Li Jianbing，Li Shunyu
Department of anesthesia，Xiao Lan People’s Hospital，Zhongshan，528415.
【Abstract】 Objective Probe into anaesthetize mode ever more suitable for old patient’s femur surgical operation. Methods Choose the old patient 63 examples，divide the patient into 3 groups: EA group 21 examples，CSEA group 19 examples，OCSEA group 23 examples，difference do epidural analgesia、general spinal analgesia、combined single side spinal analgesia and epidural analgesia，compare anaesthetize plane，anaesthetize effect and blood pressure change. Results EA group anaesthetize effect is slightly inferior than other two group，CSEA group and OCSEA group anaesthetize plane are more easy controlled than EA group，OCSEA group circulate is more stabilization than other two groups. Conclusion Little dose、little content、combined single side spinal analgesia and epidural analgesia ever more suitalbe for old patient’s femur surgical operation.
Key words combined spinal-epidural analgesia epidural analgesia single side spinal analgesia agedness
随着人口老龄化，股骨颈及股骨粗隆间骨折的老龄病人越来越多，随着病人及家属的观念的转变，要求手术治疗的病人也比过去增多。由于高龄病人多数都伴有心肺等多器官多系统的疾病，以及各种麻醉方式本身具有的一些缺陷 ［1］ ，使这类病人的麻醉处理相当棘手。本文旨在研究不同的椎管内麻醉方式在老年病人股骨手术中的反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择老年病人63例，男性27例，女性36例，年龄:71～96岁，手术方式包括:股骨头置换术25例，股骨粗隆间骨折DHS内固定术38例。合并高血压41例，合并冠心病36例，合并心房纤颤7例，经治疗至手术前一日仍有咳嗽，胸片上仍有阴影的病人8例，明显气促的有6例。轻至中度贫血的11例。病人卧床时间:2～23天。ASA:Ⅱ～Ⅲ级。麻醉时间1h10min～2h。
1.2 麻醉处理 把病人分成3组:持续硬膜外麻醉组（EA组）21例，腰硬联合麻醉组（CSEA组）19例，单侧腰麻复合硬膜外麻醉组（OCSEA组）23例。病人入手术室后建立静脉通道，中等速度滴入林格氏液300ml，鼻导管中流量吸氧，抽吸多巴胺20mg/20ml，阿托品0.5mg/5ml备用，接多功能监护仪监测心电图，血压，心率，氧饱和度等参数。EA组:于L 2～3 行硬膜外穿刺，向头端置管3.5cm，以2%利多卡因3ml（不含肾上腺素）开始诱导，之后根据生命体征的变化及麻醉平面以3～5ml追加。CSEA组:于L 2～3 先作腰穿，局麻药为:0.75%布比卡因1～1.2ml加50%GS0.2ml和脑脊液0.1～0.3ml（回抽脑脊液通畅是腰麻成功的重要保证），总容积为1.5ml，1.5min左右推完，再向头端置管3.5cm备用，立即平卧，调节手术床调整麻醉平面，尽可能把麻醉平面控制在T 10 以下。OCSEA组:把手术床调整到头高位10°左右，病人患肢在下，麻醉穿刺置管方式和用药与CSEA组相同，但注完腰麻药物后病人仍保持侧卧位10～13min，其间由助手测量麻醉平面，之后取平卧位。血压下降30%以上静脉注多巴胺2～3mg/次。其他情况作对症处理。
1.3 监测与统计 从麻醉开始即监测BP、HR、SpO 2 、ECG的变化，统计麻醉平面，麻醉效果及血压变化的情况。
2 结果
2.1 EA组 18例病人麻醉满意，2例需用辅助药，1例麻醉无效果需重新穿刺。3例病人麻醉平面达T 4 ，1例病人发生广泛阻滞出现呼吸抑制需面罩加压给氧。13例病人低血压发生在追加麻药后8～15min，4例病人出现极度低血压（SBP≤入室DBP）。CSEA组:全部病人麻醉满意，麻醉平面控制在T 8～10 以下，13例病人低血压发生在平卧后1～5min，5例病人出现极度低血压。
2.2 OCSEA组 全部病人麻醉满意，麻醉平面控制在T 8～10 以下，7例病人出现低血压，1例发生在侧卧位时，6例发生在平卧后，2例病人出现极度低血压。3例病人在发生严重低血压时73%的病人出现或增加早搏次数，S-T段有动态变化。
3 讨论
由于高龄病人使用全身麻醉后有增加肺部并发症的可能，大多数学者都认为椎管内麻醉更适合下肢骨科手术。由于老年病人的椎间孔闭塞，椎管狭窄，局麻药的用量较青壮年明显减少，极小容积的局麻药都可能引起极广泛的麻醉平面。在笔尖式腰穿针问世以前多采用硬膜外麻醉，但局麻药在硬膜外腔的扩散不受麻醉医生控制，同时由于老年病人反应迟钝或有生理障碍，如老年性痴呆、重听等因素 ［2］ ，不能给麻醉医生提供正确的信息，极可能使追加药物过量发生严重意外。现在CSEA用于老年病人的下腹部及下肢的手术麻醉已经被广泛接受。主要由于麻醉效果肯定，失败率低;术后并发症较传统腰麻的并发症明显减少;腰麻药物在蛛网膜下腔的流动，通过药物的容积和体位调整，基本上可以被麻醉医生控制;小剂量、小容量的腰麻药物不易使麻醉平面突破T 6 ，发生广泛阻滞的可能性不大。 因此循环的管理显得更突出。不管是硬膜外麻醉或是腰麻，被阻滞区域的血管已失去调节功能，必须由非阻滞区域的血管网来代偿以维持循环的稳定，而老年病人的心、血管的调节功能及功能储备均较差，因此尽可能减少阻滞的血管网范围是维持循环稳定的重要手段。本研究中OCSEA组就把阻滞区域局限在患肢，循环稳定明显好于其它2组。综上所述，小剂量、小容量、单侧腰麻复合硬膜外麻醉更适合老年病人下肢手术的麻醉 ［3］ 。
参考文献
1 刘文奇.硬脊联合麻醉在老年患者手术中的应用体会.实用医学杂志，2003，19（3）:221.
2 谭克益，何小华.低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术的效果.广东医学，2003，24（9）:978-979.
3 袁宝龙，吴昌彬，刘明姬，等.不同年龄组老年人髋部关节置换术中布比卡因脊麻用药量及安全性比较.广东医学，2003，24（12）:1330-1331.
作者单位:528415广东省中山市小榄人民医院麻醉科