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关键词 控制性降压 脑外伤 手术 全身麻醉
Application of deliberate hypotensive on the patients surgical treatment of acute brain injure
Luo Qing
The Department of Anesthesiology，The People’s Hospital，Sanshui528100.
【Abstract】 Objective To compare the effect of Deliberate Hypotensive of anesthetic and vasodilator what were used in the patient surgical treatment of acute brain injure. Methods One hundred and twenty on patients of acute brain injure who needed surgical treatment were randomly divided into groupⅠandⅡ. GroupⅠsixty patients were given to deliberate hypotension，groupⅡsixty one patients were given anesthetic to deliberate hypotension. The heart rate（HR）and mean blood pressure（MAP）and blood pressure changes date of the patients were observed before anesthesia，and at hypotensive fifteenth ninute and at hypotensive fourty fiveth minute and after hypotensive thirtyth minute. Intracranial pressure was cranium，the bleeding amount in the skill was writen down. Results After hypotensive mean blood pressure both two group patients obvious decreased than that apperaed before anaesthetizing. Click between two group at the same time there is no significancein the comparative difference（P<0.05）. Two groups patients intracranial pressure at obviously lower than T2ing at T1（P<0.05）. The groupⅡ patient number of times of blood pressure rising is obvious rather than the groupⅠ hypotensive in the course（P<0.05）. Conclusion Use Sodium Nitroprusside induced hypotension on brain traumatism operation，safe and effective easy to is it hypotensive steady to keep.
Key words deliberate hypotension brain traumatism surgical treatment general aneathesia
急性颅脑外伤常合并不同程度的颅内高压，硬脑膜剪开和血肿清除时，容易产生出血和造成急性脑膨出，是术后病人死亡的主要原因。术中进行控制性降压可以缓解脑血管的急性扩张，降低颅内压和减少术中出血 ［1，2］ 。本文比较了麻醉药物和血管扩张药应用于急性颅脑外伤手术中进行控制性降压的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 121例病人，男78例，女43例，年龄15～69岁，体重27～86kg。术前意识清醒者59例，意识模糊者23例，浅昏迷35例，昏迷4例。瞳孔单侧散大者41例，双侧散大3例。经CT证实:硬膜下血肿39例、硬膜外血肿23例、急性脑挫裂伤并发硬膜下血肿37例、脑内血肿10例、急性开放性脑挫裂伤12例。并发其它脏器损伤12例。术前心电显示心肌缺血，左室高电压、心律失常者或有高血压病、冠心病病史者排除在研究之外。
1.2 麻醉方法 术前不用药，在入手术室后开放静脉并桡动脉穿刺置管，连接Abbott压力传感器测动脉压，并监测中心静脉压、心电图、脉搏氧饱和度。静注咪唑安定0.03～0.04mg/kg。麻醉诱导用芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.3～1.5mg/kg和维库溴铵0.12mg/kg。麻醉维持为持续吸入异氟醚，泵注丙泊酚（Grasby3400）和间断静注维库溴铵。术中机械通气维持呼气末二氧化碳分压于35～40mmHg，新鲜氧流量为2L/min。手术开始前输入平衡液800～1000ml，之后根据出血量及尿量输血输液。
1.3 分组及降压方法 手术开始前，异氟醚吸入浓度为1MAC，调节丙泊酚泵注速度使患者平均动脉压为60～65mmHg，随机将病人分为两组:Ⅰ组病人（60例）术中维持原麻醉药浓度，在手术开始前5min用微量注射泵（Grasby3400）泵入硝普钠［1.01±0.55μg/（kg·min）］，调整平均动脉压在60～65mmHg水平。降压45min后停止降压药。Ⅱ组病人（61例）在剪开脑膜脑操作前10min时不改变异氟醚吸入浓度，加大异丙酚浓度使平均动脉压保持在55～65mmHg水平。
1.4 观察指标 记录麻醉前、降压15min、降压45min及降压后30min患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）。降压期间平均动脉压高于75mmHg为血压过高，低于50mmHg为血压过低，记录术中出现次数。
在开颅前或血肿（硬膜外血肿）清除前（t 1 ）、关颅前（t 2 ）分别测定颅内压及进行脑肿胀程度评分，记录术中出血量（不包括血肿血量，由巡回护士按吸引量和纱布量进行粗略评估）。脑肿胀评分由神经外科医生进行:0分，无脑肿胀;1分，轻度脑肿胀;2分，中度脑肿胀;3分，重度脑肿胀。
1.5 统计学处理 所有计量数据以X±s表示，组间比较采用独立样本均数的t检验，单因素处理前后样本均数比较采用配对资料的t检验，数据经SPSS9.0软件包处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人的例数、男女比例、年龄、手术时间、麻醉时间比较差异均无显著性。
两组病人降压后平均动脉压较麻醉前均出现明显下降，同一时间点两组间比较差异无显著性（P>0.05）。如表1。 两组病人t1时颅内压明显低于t2时（P<0.05）。Ⅱ组病人降压过程中血压升高次数明显多于Ⅰ组（P<0.05），其他参数两组比较差异无显著性（P>0.05）。如表2。
表1 两组病人降压过程MAP、HR变化情况 （X±s）（略）注:与麻醉前比较 ˇ P<0.05
表2 两组病人术中颅内压、脑肿胀评分、血压变化和出血量比较 （X±s）（略）注:与t1比较， ˇ P<0.05，与Ⅰ组比较， # P<0.05
3 讨论
颅脑损伤外伤后出现急性弥散脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因之一。颅脑外伤及其继发性损害（如水肿、移位等）、长时间脑组织缺血缺氧、术前术中难以控制的高血压增加脑灌注、手术操作致静脉窦受压或损伤，或手术中静脉损伤过多、术中出血过多，输入大量晶体液等因素均可引起脑肿胀 ［1］ 。有人报道 ［3］ 控制动脉收缩压是缓解脑血管的急性扩张最直接措施。另外，神经外科手术精细，要求手术野清楚、操作准确、有效止血和减少对正常组织损伤。脑组织的血供非常丰富，约占心排出量的13% ［2］ 。术中出血原因多有局部和全身因素两方面:局部因素与手术操作有关，而全身因素中，血压高、体温高和呼吸道梗阻等都可以引起脑血流量增加。术中控制性降压，不仅可以缓解脑肿胀，还能够减少出血量，手术野清楚，有利于操作。而手术的顺利进行和出血的减少（减少晶体液的输入）也可进一步避免脑肿胀的发生。因此，在急性颅脑外伤中应用控制性降压对患者有明显的益处。研究认为 ［4］ ，MAP控制到不超过基础值的40%，脑组织可维持正常的代谢。
调控常用麻醉维持用药如吸入麻醉药和丙泊酚等的用量可以产生降压效应，可用于神经外科手术中的控制性降压 ［5］ 。吸入麻醉药物通过心肌抑制和扩张外周血管产生血压下降，而丙泊酚的降压效应主要是由心肌抑制产生的。
血压取决于心排出量、外周阻力、血容量和血液粘稠度。其 中外周阻力的变化对血压影响最大，血压与小动脉半径的4次方成反比，小动脉扩张最易引起血压下降。另一方面，在血管内径增加的同时，若补足血容量，使灌注压不变，血流量将随之成倍增加。控制性降压的目的是在减少出血的同时，保证各器官的血液供给和功能完好，因此主要选用血管扩张药降压。相反，使用心肌抑制药物或采用减少有效血容量的方法降压，都将使组织血流和氧供应减少，不是控制性降压的可行手段 ［6］ 。另外，本研究的结果还显示，通过麻醉深度进行血压调控，降压的可控较差，降压过程血压的波动性较大，影响降压效果。
硝普钠在血中代谢或自然降解释放一氧化氮（NO）直接作用于主要是阻力血管的平滑肌使血压下降。有起效快、作用时间短、量效关系明显、易调控、不减低心肌收缩力等优点，是最常用的控制性降压药物 ［7］ 。但硝普钠引起血管扩张，有增高颅内压倾向。有人认为，硝普钠降压的效果明显，血压下降引起的脑灌注压下降可以抵消其扩张血管所产生不良倾向。本文研究表明，在适当的麻醉药物和麻醉深度下，应用硝普钠降压于脑外伤手术中，安全、有效且易于保持降压平稳。
参考文献
1 苏吉春，张建林，辛昌明，等.颅脑外伤术中急性脑膨出原因及防治，泰山医学院学报，2003，24（3）:247-248.
2 王金兰，刘岩，金海龙，等.急性颅脑外伤手术的麻醉处理.白求恩医科大学学报，2000，26（4）:425-426.
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