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关键词 等效剂量 曲马多 吗啡 老年人 PCIA
Observation in the ill effect and valence of analgesia of tramadol used in PCIA for old patients after operation
Shi Ying，Zhang Jiuli，Yang Shun
Department of Anesthesiology，Tumor Hospital，Liaoning Province110042.
【Abstract】 Objective Compare the ill effect and valence of analgesia of morphia with the same dosages and 1.5 times dosages of tramadol after the thoracotomy. Methods 108 old patients for thoracotomy were divided into 3 groups in average at random group T 1 1000mg tramadol; group T 2 tramadol 1500mg; group M: morphine 100mg. Every group is added Droperido l5mg+Granisetron 3mg+0.9% Saline and diluted to 100ml. Results The 24h’s medication of analgesia of post-operation and the times of using PCIA（D 1 ）and the practice times of using PCIA（D 2 ）and the administration conditions changing after 48h of the thoracotomy and satisfaction of group T 1 has notable difference compared with group T 2 and group M（P<0.05）. Group T2 has no difference from group M（P>0.05）. The incidence of ill effect in group M is higher than other groups. Conclusion The effect of analgesia of tramadol used by PCIA in the old patients after thoracotomy has correlation with the dosage. The tramadol’s equivalent dosage should be 15:1 with morphine. The effect of analgesia of tramadol is no less than that of morphine and the ill effect is less than morphine.
Key words equivalent dosage tramadol morphine old patients PCIA
曲马多镇痛效果佳、副作用少且安全性高，其镇痛效价是吗啡的10:1，但临床按等效剂量用于术后PCIA时其镇痛效果尚有争议。本文通过与已清楚临床疗效的吗啡进行临床比较，研究观察不同剂量的曲马多用于老年人术后PCIA时镇痛效价与副作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取ASAⅠ～Ⅱ择期开胸手术病人108 例，其中男72例，女36例，年龄65～74岁，平均68.7±2.5岁。随机分为3组，每组36例。T 1 组:曲马多1000mg;T 2 组:曲马多1500mg;M组:吗啡100mg。3组内均同时加入氟哌利多5mg+格拉司琼3mg+生理盐水稀释至100ml。给药手段均采用Graseby-9300型输药泵。基本给药方案:（1）负荷剂量:各组均为1.5ml;（2）PCA单次用药:各组均为1.5ml/次;（3）背景持续用药量:各组均为1.0ml/h;（4）PCA锁定时间均为10min。
1.2 麻醉与观察方法 全部病例均采用静吸复合麻醉，手术结束时在病人呼吸循环基本平稳，生理反射恢复良好，静脉连接止痛泵，开始术后疼痛治疗。监测记录术后4h、8h、12h、24、36h、48h的Bp、P、R、SpO 2 及镇痛镇静评分、副作用。通过PCA泵电脑自动记录24h、48h的镇痛用药量，PCA按压次数（D 1 ）、实际有效PCA次数（D 2 ）。镇痛评分采用视觉模拟法（VAS0～10cm）:VAS0～3分，术后静卧时无痛、活动、咳嗽或深呼吸时伴有轻痛;VAS4～6分，术后静卧时感微痛、咳嗽或深呼吸疼痛加重，需PCA补加镇痛药量;VAS>7分，术后静卧时持续疼痛、咳嗽或活动疼痛难忍、需改变给药条件或镇痛方法。镇静评分标准（SS）为，0分:无镇静、病人觉醒;1分:轻度镇静，偶尔瞌睡，易于唤醒;2分:中度镇静、经常瞌睡、易唤醒;3分:重度镇静、瞌睡、难于唤醒。镇痛48h询问评价镇痛满意程度，按优秀、良好、一般划分。临床镇痛目标VAS<3分，嗜睡<2分。对严重镇痛不全病人（VAS5分以上，镇静2分以上，给3次PCA不见好转的病人）及出现严重副作用、不良反应时，改变镇痛用药条件或改变镇痛治疗方案，对症处理，术后24h以后，对VAS0～3分病人常规30%程度减量。
1.3 统计学处理 所有数据用均数±标准差（X±s）表示，用SAS统计分析软件包进行t检验和卡方检验（X 2 ）统计处理，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况 3组病人性别、年龄、体重、手术时间、麻醉用药量差异均无显著性。
2.2 药物剂量 术后镇痛24h用药量及PCA按压次数 （D 1 ）和实际有效次数（D 2 ）T 1组与T 2 组和M组比较差异有显著性（P<0.05）。而T 2 组和M组比较，差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.3 改变给药条件及镇痛方案 术后48h的观察结果T 1 组（25%）与T 2 组（8.3%）、M组（5.5%）比较差异均有显著性（P<0.05）。见表2。
表1 48h术后疼痛治疗用药情况 （X±s）（略）注:与T 2 、M组比较， ˇ P<0.05
2.4 48h总体满意度（优秀、良好） T 1 组为69.3%，而T 2 组和M组均90%以上，与T 2组、M组比较差异显著（P<0.05）。见表2。
表2 病人总体满意度（%）（略） 注:与T 2 、M组比较，ˇP<0.05
2.5 副作用 T 1 组恶心、呕吐4例（11.1%）、头晕3例（8.3%）;T 2 组恶心、呕吐3例（8.3%）、头晕2例（5.6%）;M组恶心、呕吐6例（16.6%）、头晕5例（13.8%）、瘙痒2例（5.6%）、低血压（-20%基础值）1例（2.7%）。
3 讨论
胸科手术创伤大，疼痛剧烈，良好的术后镇痛，有利于呼吸、循环的稳定及术后恢复。在术后镇痛治疗中以PCIA效果更好，以往PCIA选择的药物以吗啡、芬太尼为多见 ［1，2］ 。但由于老年病人呼吸循环系统存在退行性病变对麻醉性镇痛药的敏感性增加，更易发生过度镇静和呼吸循环功能改变。曲马多为一种强效的中枢作用镇痛药用于术后PCIA已受到关注。Hennis等［3］ 研究证明，曲马多其镇痛作用是通过刺激阿片类μ受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路来完成的，对生理功能干扰小，长期应用几乎无依赖性及耐药性，尤其适合于术后镇痛。但有研究报道 ［4］ ，等效剂量的曲马多用于非开胸术后PCIA仅有67%的病人VAS<3分。同时又认为曲马多与吗啡效能比为11.8:1的病人都能达到满意（VAS<3分）的镇痛效果。本文在病人一般情况、手术种类、麻醉方法、PCA设置、用药时机、给药模式均相同的情况下，以应用吗啡为对照，比较与吗啡等剂量及1.5倍等效剂量的曲马多，用于老年人开胸手术后PCIA的镇痛效价性与副作用。其结果显示，T 1 组病人在24h用药量、PCA按压次数（D 1 ）和实际有效PCA次数（D2）均多于T 2组和M组（P<0.05），且术后镇痛效果弱，术后48h需改变 给药条件及镇痛方案的病人明显多于T 2 组和M组，术后镇痛总体满意度（优秀、良好）低（P<0.05）。与吗啡用药剂量相比，通常文献介绍的等剂量的曲马多用于开胸手术后PCIA的镇痛作用相对较弱，需通过增加PCA按压次数，增加背景持续用药剂量及调整给药方案（其中有2例病人，各单次静注吗啡5mg）来满足病人的镇痛需求。同为曲马多的T 2 组，用药剂量为所谓等效剂量的1.5倍，与吗啡比较在48h用药量基本相同的情况下，虽镇痛效果稍弱，但无明显差异（P>0.05），总体满意度（优秀、良好）均在90%以上，且副作用少，安全性高。这说明曲马多镇痛效果与用药剂量相关，只要用药剂量合适，可有效的应用于老年人术后PCIA的镇痛治疗并可达到近似吗啡的镇痛疗效。本研究表明，通过曲马多与吗啡的镇痛效价比较其等效剂量非10:1，应该在15:1，同时为支气管哮喘等不宜用吗啡的病人，选择应用曲马多术后PCIA提供了更多的安全有效的手段。由于曲马多和吗啡均会引起胃肠道反应，出现恶心呕吐，我们在用药方中加用了氟哌利多和格拉司琼，以降低恶心呕吐的发生。
综上所述，曲马多用于老年人开胸手术后PCIA安全有效，其镇痛效果与用药剂量相关。与吗啡比较，等效剂量应该在15:1，虽镇痛效能较吗啡稍低，但足量应用曲马多可获得近似吗啡的镇痛效果，且副作用少于吗啡。
参考文献
1 Boudreault D，Brasseur L，Samiik，et al. Comparison of continous epidural bupivacaine infusion plus either continous epidural infusion or pationt-controlled epidural infusion of fentanyl for postoperative analgesia. Auesth Analy，1991，73:132-137.
2 余守章，许立新，刘继云，等.不同配伍芬太尼术后硬膜外病人自控镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，1997，17:245-247.
3 Hennis HH.Receptor binding. Analgesia and antitussive potency of tramadol and other selected opioids. Arzneim Forsch Durg Res，1988，38:877-881.
4 Stamer UM.Maier C.Grond S et al.Tramadol in the managment of post-operative pain: a double blind plcebo and active drug controlled study. Ear J Anest Hesid，1993，14:646-654.
作者单位:110042辽宁省肿瘤医院麻醉科