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【摘要】 目的 观察阿司匹林、低分子肝素联合治疗进展性脑梗塞的疗效和安全性。方法 将100例进展性脑梗塞患者随机分为治疗组50例，每日予口服阿司匹林100mg、皮下注射低分子肝素0.4ml/次，每日2次，连用10天;对照组50例，每日予口服阿司匹林100mg，治疗期间两组均辅以胞二磷胆碱、尼莫地平、活血化瘀、抗高血压药、降糖药等常规治疗。评定终点指标包括临床神经功能缺损评分、疗效评价、Barthel指数、副作用、血小板计数。结果 治疗组第14天临床神经功能缺损评分、3个月Barthel指数评分，与对照组比较差异有显著性（P<0.05），未发现血小板减少和增加出血性事件。结论 小剂量阿司匹林与低分子肝素联合治疗进展性脑梗塞安全有效，效果优于单用阿司匹林的常规治疗。
关键词 脑梗塞 阿司匹林 低分子肝素 疗效 安全性
阿司匹林与低分子肝素目前己广泛用于急性脑梗塞的治疗，并取得一定的疗效，但两者联合应用治疗急性进展性脑梗塞未见报道。我科于2002年1月～2004年1月应用阿司匹林与低分子肝素联合治疗进展性脑梗塞共50例取得较满意的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2002年1月～2004年1月本科收治的100例进展性脑梗塞患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。（1）治疗组:50例中，男39例;女11例，年龄38～79岁，平均年龄59.5岁。其中颈内动脉系统梗塞42例，椎-基动脉系统梗塞8例。（2）对照组:50例中，男36例;女14例，年龄40～80岁，平均年龄58.6岁，其中颈内动脉系统梗塞44例，椎-基动脉系统梗塞6例。
1.2 病例选择 （1）符合全国第四次脑血管病学术会议诊断标准，发病后症状逐渐进展，发病48h内就诊者。（2）头颅CT检查证实除外颅内出血者。（3）除外TIA发作及心房纤颤者。（4）无出血性疾病及出血倾向。（5）无意识障碍及严重肝肾功能不全。
1.3 治疗方法 （1）治疗组:予口服阿司匹林100mg，每日1次，连用3个月，低分子肝素（速碧林，杭州赛诺菲制药有限公司）0.4ml，每日2次，腹部脐旁2cm处皮下注射，两侧交替连用10d。（2）对照组:予口服阿司匹林100mg，每日1次，连用3个月，治疗期间两组均辅以胞二磷胆碱、尼莫地平、活血化瘀、抗高血压药、降糖药等常规治疗，避免使用其它抗栓剂。
1.4 观察方法 （1）根据脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准与临床疗效评定标准［1］，分别评定治疗前及治疗后第7、14天的神经功能缺损积分、评定疗效，3个月时Barthel指数评分。（2）实验室检查:治疗过程中每2d检查血常规、血小板计数1次。
1.5 统计方法 应用SPSS软件包，计量资料用t检验，计数资料用X 2 检验。
2 结果
2.1 神经功能缺损评分结果 见表1。
表1 两组治疗前、后神经功能缺损评分（X±s）（略）注:治疗组治疗前后比较P<0.01，与对照组比较P<0.01。
从表1可以看出，治疗组用药第7、14天神经功能缺损评分较治疗前明显降低（P<0.01），与对照组比较在用药第7、14天评分也明显较低（P<0.01）。
2.2 临床疗效比较 见表2。
表2 两组在治疗14天临床疗效比较 （例）（略）注:与对照组比较P<0.05。
从表2可以看出，治疗组用药第14天总有效率为90%，对照组为74%，两组对比差异有显著性（P<0.05）。对照组死亡1例，死于合并严重的肺部感染。
2.3 Barthal指数评分、日常生活活动（ADL）缺陷程度比较 见表3。
表3 两组在治疗3个月时ADL缺陷程度比较（例数）（略）注:与对照组比较P<0.05 3个月时Barthal指数治疗组为81.6±26.8，对照组为60.8±27.1，两组对比差异有显著性（P<0.05）。
从表3可以看出，3个月时ADL轻度缺陷+自理的例数:治疗组为38例（76%），对照组29例（59.2%），两组对比差异有显著性（P<0.05）。
2.4 血小板计数 治疗过程中每2d检查血常规、血小板计数均无明显变化。
2.5 副作用 治疗组出现2例注射区皮下出血、1例牙龈出血，对照组有1例牙龈出血、1例出现皮下瘀斑。
3 讨论
在本研究的给药方案及剂量下，治疗组2周时脑卒中临床神经功能缺损评分、有效率、及3个月时Barthel指数评分、ADL缺陷程度与对照组比较差异有显著性，治疗过程仅有3例出现出血倾向，其中2例为注射区皮下出血，未见血小板减少，与对照组比较未见增加出血性事件，研究结果显示，阿司匹林、低分子肝素联合治疗进展性脑梗塞安全有效。进展性脑梗塞占急性脑梗塞的26%～43%，它在致残、住院时限和需要在出院后转入其它医疗机构方面要比临床症状稳定或改善的脑梗塞患者严重的多。急性脑梗塞发生后，中心坏死区由于完全缺血致脑细胞死亡，周边的缺血半暗带由于侧支循环的存在，其缺血损害还未达到不可逆阶段，目前认为未完全闭塞脑动脉的血栓进展、侧支循环微血栓形成是进展性脑梗塞的基本机制，因受治疗时间窗限制，大部分不能进行溶栓治疗，而单一抗血小板凝集、抗凝、降纤等治疗疗效不理想，因此有人提出恰当地应用抗血小板凝集、抗凝、降纤，即抗栓治疗 ［2］。因抗血小板凝集、抗凝、降纤各自靶目标不同，联合应用可防止血栓进一步发展、侧支循环微血栓形成，最大限度地改善缺血半暗带脑血流量，最大限度地挽救半暗带神经元，防止病情的进展 ［3］ 。小剂量阿司匹林作用机制主要是抑制血小板花生稀酸的代谢，使血栓素A2生成减少，从而抑制血小板凝集 ［4］。阿司匹林治疗急性脑梗塞已得到循证医学的肯定，多中心急性卒中试验（MAST-1）评价发病6h内给予阿司匹林的临床试验，治疗后第10天和6个月时病死率有下降趋势 ［5］ 。国际卒中试验（ITS） ［6］ 和中国急性卒中试验（CAST） ［7］ 分别给予阿司匹林300mg、160mg，使卒中的复发率和病死率均略有下降。低分子肝素具有抗Xa因子作用与肝素相同而抗因子Ⅱa大大降低，从而在抗血栓形成同时对凝血系统的影响很小，使出血危险性减少;还通过内皮系统的介导作用，导致血液、血管内皮和组织中的纤溶酶原激活物和前列环素样物质释放，而使纤溶酶原激活，具有促纤溶作用;引起血小板聚集和增强诱导剂的作用明显低于普通肝素，因此引起的血小板减少症明显降低［8］ 。我们在治疗中每2d检测血小板计数，未发现血小板计数减少，未发现增加出血性事件。研究结果提示，小剂量阿司匹林、低分子肝素联合治疗进展性脑梗塞安全有效，效果优于单用阿司匹林的常规治疗。
参考文献
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7 Chen ZM，Sandercock P，Pan HC，et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: A combined analysis of 40000 randomized 19435 patients from the Chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke，2000，31:1240-1249.
8 凌敏.低分子肝素及其临床应用进展.岭南心血管病杂志，1997，3:48.
作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院神经内科