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部分调节性内斜视属调节性内斜视范畴，此类斜视患者常伴有不同程度的远视、弱视、异常视网膜对应及旁中心注视，给予正球镜矫正后，斜度减少，但不能完全消失，视远视近均有内斜，斜度比度稳定，非调节因素引起的斜视需手术矫正 ［1～2］ 。但是，在手术时机的选择问题上，各家意见不一 ［3～5］ 。本文观察了78例儿童部分调节性内斜视矫正术后的立体视觉恢复情况，分析了各种因素对部分调节性内斜视患儿的立体视觉恢复的影响，进而探讨了儿童部分调节性内斜视的手术时机。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文78例儿童部分调节性内斜视矫正病例，男42例，女36例，年龄3.5～14岁，平均6.8岁。矫正术前已戴远视过矫镜半年以上，病例选择标准如下:（1）手术前1年内曾经1%阿托品膏散瞳7天验光，证实为远视，给予全矫戴镜达半年以上，术前矫正视力≥0.8，且无明显的屈光参差。（2）术前先用角膜映光加遮盖去遮盖法确定内斜视初步定量，再以三棱镜遮盖法测定6m距离戴全矫远视镜时的内斜视度数。（3）手术矫正后为了排除眼位对双眼视觉的影响，所选患者的手术效果均为治愈，即术后眼位一直保持正位或欠矫、过矫≤10 △ 或5°，且欠矫者给予全矫配镜，过矫者给予欠矫配镜。（4）立体视觉的检查，用长春TSJ-IV型A（新型）同视机行双眼视功能为Ⅲ级定性检查，采用1°～3°中心型各级相应画片。（5）AC/A比值及融合力测定:检查时患儿戴全矫远视镜，采用同视机法测定AC/A比值，融合性分开和融合性辏力。
1.2 手术原则与方法 根据AC/A比值、融合力大小及内斜度数决定手术类型。AC/A比值高、融合力低者行双眼内直肌后徙、外直肌缩短或双眼内直肌后徙;AC/A比值低、融合力相对高者行双眼外直肌缩短。需要手术矫正的内斜度数是患儿戴全矫远视镜时测得的内斜度数。
2 结果
2.1 功能治愈率 78例中，55例在术后获得立体视觉，治愈率70.5%，而术前仅10例有立体视觉（12.8%），二者差异有非常显著性（P<0.01）（表1）。术后观察时间为6个月～4年，平均2.5年。
表1 手术与立体视觉 例（%）（略）
2.2 发病年龄与立体视觉 患儿发病愈早，术后获得立体视觉的可能性越小，且各组间差异有显著性（P<0.05），见表2。
表2 发病年龄与术后获得的立体视觉（略）
2.3 手术时间与立体视觉 78例患儿手术时最小年龄3.5岁，最大年龄14岁，平均6.8岁。在发病后1年内施行手术者12例，全部治愈（100%）;1～3年内施行手术者32例，26例获愈（81.2%）;3年后手术者34例，17例获愈（50%）。三组间差异有非常显著性（P<0.01）。
2.4 融合功能与立体视觉 78例中，手术前有融合功能者34例，30例术后获立体视觉（88.5%）;手术前无融合功能者44例，25例术后获得立体视觉（56.8%），二组间差异有非常显著性（P<0.01）。
3 讨论
立体视觉是双眼单视的最高级形式，是人类双眼对三维空间的知觉，它的建立受诸多因素的影响，斜视对于建立立体视觉的影响最大 ［6，7］ 。众多的研究表明，人类的双眼视觉在婴幼儿时期就已经开始发育，在此时期内受到任何异常视觉影响，特别是斜视导致的双眼视轴不平行，一眼视觉受到深度抑制，异常视网膜对应，均可导致未发育或尚未发育完善的立体视觉丧失或停顿，同时，也只有在立体视觉发育的关键期内及时去除那些阻碍双眼视觉发育的因素，才有可能获得立体视觉。因此，开展早期儿童斜视手术，是建立和维护正常立体视功能的必要手段。
儿童部分调节性内斜视具有特殊性，它的内斜度是由2种因素造成的，一部分是由于调节的增加所引起的，这一部分内斜度通过戴远视镜可以矫正，另一部分可能由于解剖异常所致，需要手术矫正。但是，是先戴远视镜矫正其调节性部分还是先手术矫正其解剖异常部分，历来是一个有争议的问题。Dale主张全矫其调节性部分，然后手术治疗残余的内斜视。山本裕子 ［3］认为应配戴过矫眼镜，暂不急于手术，以免术后发生外斜视。Park ［4］ 强调全矫配镜后1个月后仍内斜，且无弱视者，应行手术治疗，因为这种斜视再经数月，也不会好转。Jampolsky［5］则认为，对戴镜后斜视度不稳定的患儿要等待和观察，待其斜视度稳定后再行手术。本文的治疗结果表明，早期手术矫正儿童部分调节性内斜视的非调节部分有助于儿童立体视觉的恢复，这种恢复的可能性与手术年龄、发病年龄、术前有无融合功能和术后矫正程度等因素密切相关。
本文78例儿童部分调节性内斜视，55例在术后获得立体视觉，治愈率为70.5%，且术后与术前相比，差异有非常显著性。说明了手术矫正偏斜眼位不仅改善了外观，而且使两眼视轴保持平行，促进了立体视觉的恢复。本组1岁以内发病者预后极差，1～2岁发病者50%治愈，2～3岁发病者75%治愈，3岁以后发病者90%以上治愈。说明部分调节性内斜视患儿发病愈早，对立体视建立的影响就愈大。考虑是由于患儿发病年龄小，容易引起异常视网膜对应、视觉抑制，而发病较晚的儿童的双眼视觉已部分发育，故保留了一定的双眼视觉功能。这与国内外的报告相符合 ［7～8］ 。本组手术前具有融合功能者术后88.5%获得立体视觉，明显高于无融合功能组（56.8%）。说明了融合功能对术后立体视觉的恢复影响很大。因此，对于具有融合功能的患儿更应及早手术，避免拖延以致眼位长期不能矫正，使原有的融合功能丧失。本组在发病1年内施行手术者100%治愈，1～3年施行手术者80%治愈，而3年后手术者治愈率仅为50%。说明了手术矫正部分调节性内斜视的非调节部分越早，术后获得立体视觉的可能性越大。因此笔者主张，当部分调节性内斜视患儿戴全矫远视镜半年，双眼视力基本平衡且视力≥0.8时，即应手术矫正其残存的内斜度。术前重新验光，将患儿戴全矫远视镜时测定的内斜度数作为手术量。手术后戴原镜检查斜视度，对于交替遮盖存在外隐斜或外斜的过矫者，酌情减少远视镜度数，至交替遮盖检查仅存微量内隐斜为止:对于欠矫者，<10 △ 或5°的内隐斜不予处理，>10 △ 或5°的则应增加远视度数即过矫配镜，以期使内隐斜控制在10 △ 以内。以后每半年散瞳验光1次，并检查裸眼或戴镜斜视度，在生理性远视逐年减少的情况下，给以低度数，获得最佳视力，并维持双眼正位的镜片。
参考文献
1 杨景存.眼外肌学，郑州:河南科学技术出版社，1994，74-75.
2 申尊茂.眼科新编，北京:人民卫生出版社，1995，460.
3 山本裕子.眼科临床医报，1986，80:2291.
4 Parks MM.Ocular Motility and strabismus.London: Harper，1975，102-104.
5 Jampolsky A.Pediatric ophthalmology and strabismus: In: Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. New York Raven，1986，362-363.
6 Crawford ML，et al.Invest Ophthalmol Vis Sci，1983，24:491.
7 甘晓岭.中华眼科杂志，1990，26:29.
8 Helveston EM，et al.Am J Ophthalmol，1983，96:218.
作者单位:053000河北省衡水市妇幼保健院小儿眼科