糖尿病足坏疽的治疗

   【摘要】 目的 探讨糖尿病足的发病机制以寻求有效的治疗方法，降低截肢率。方法 糖尿病足坏疽者91例，坏疽总足数119只，其中湿性坏疽91只，干性坏疽28只，干性坏疽截肢足数21只、死亡7例。坏疽病因除7例为金属物品刺伤外，其余为穿鞋受压所致，干性坏疽在常规换药的同时给予伤口局部喷洒654-2和普通胰岛素4～20IU，改善微循环以及降低局部血糖，使局部糖代谢趋于正常，促进伤口愈合。湿性坏疽先剪除坏疽组织，然后，再按照干性坏疽治疗方案处理。结果 经过综合治疗，其中Ⅱ级42例，Ⅲ级28例，Ⅳ级14例，Ⅴ级21例。Ⅴ级者均已截肢，截肢足数占17.64%，干性坏疽占总数的25.53%;湿性坏疽占总数的76.47%，非截肢者的治愈率100%。总治愈率94.12%。非截肢患者均能步行500步以上。结论 糖尿病足坏疽应该综合治疗，降血糖的同时，伤口综合处理可以加快其愈合。加强宣教，预防糖尿病足部病变的发生也应该引起高度重视。

关键词 糖尿病 糖尿病足 坏疽

糖尿病足坏疽是糖尿病的常见并发症，其病因复杂，可以由神经营养不良、动脉粥样硬化和外伤引起。现对我院1995年1月～2004年1月10年期间住院的2732例糖尿病患者进行统计分析，其中有糖尿病足坏疽者91例，占同期住院人数的3.33%。我们采用小手术清创，创面敷用胰岛素、654-2以及抗生素，控制血糖、精心护理及糖尿病教育等措施综合处理，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 糖尿病足坏疽者91例，其糖尿病的诊断符合1997年ADA诊断标准 ［1］ 。男65例、女26例，年龄最大85岁，平均年龄60.77岁。患糖尿病时间最短2年，最长10年，平均7.23年。足坏疽从发病到治愈所需时间最短14天，最长186天，平均32.15天，坏疽总足数119只，其中湿性坏疽91只，干性坏疽28只，干性坏疽截肢足数21只、死亡7例。坏疽病因除7例为金属物品刺伤外，其余均为穿鞋、袜不适受压所致。治疗前、后平均空腹血糖分别为14.62mmol/L、9.15mmol/L，血糖测定为葡萄糖氧化酶法。

1.2 治疗方法 抗生素首选药敏试验最敏感者，同时给予654-2等药物静点，以改善微循环。降糖药以胰岛素为主，口服降糖药为辅。伤口换药每日1次，伤口有肉芽组织形成者，在常规换药的同时给予伤口局部喷洒654-2和普通胰岛素4～20IU，改善微循环以及降低局部血糖，使局部糖代谢趋于正常，促进伤口愈合。

2 结果

坏疽足数共119只，其中湿性坏疽91只，干性坏疽28只，干性坏疽中截肢21只、死亡7例。湿性坏疽经剪除坏疽组织、局部使用胰岛素、常规伤口换药、应用敏感抗生素和654-2改善微循环等综合治疗均痊愈。截肢足数占总数的17.64%，干性坏疽占总数的23.53%;湿性坏疽占总数的76.47%，非截肢者的治愈率100%。总治愈率94.12%。非截肢患者均能步行500步以上，步行速度能达100步/min。

3 讨论

国外报道糖尿病足坏疽约占住院糖尿病病人的20%，住院高位截肢者占3%，发生足坏疽的糖尿病病人平均年龄为64岁。国内糖尿病人发生足坏疽者约占0.9%～1.7%，本文91例糖尿病足坏疽病例占同期住院糖尿病病人的3.33%，住院需截肢的占0.77%。说明糖尿病足坏疽所占住院比例低于国外，但高于国内水平，截肢率低于国外国内水平。随着糖尿病病程的延长，其微血管病变和周围神经病变的发生率逐年增加。周围血管病变可致末梢供血不足;周围神经病变可致感觉障碍、皮肤干燥、肌肉萎缩等，若有外界损伤存在，如穿瘦小鞋袜、踩踏异物、洗脚水温过度、修治胼胝和鸡眼所致创伤等，均可使糖尿病足发生感染，甚至坏疽。本文91例病人中有84例为穿瘦小鞋、袜所致，7例为金属物品刺伤，充分说明足坏疽多有诱因。

糖尿病足坏疽的病理基础是微血管基底膜增厚，这种微血管变化，在人体负重部位较显著，尤其足部易发生坏疽 ［2，3］ 。又由于血管基底膜增厚，引起体液和蛋白渗出造成足部水肿，阻止了白细胞进入组织间，降低了局部组织的抗感染能力，而且一旦出现感染，其血小板聚集粘附能力增强，纤维蛋白活力增高，溶纤维蛋白活力降低，易于形成微血栓 ［2］ ，最终导致坏疽。按照Wagner分级 ［5］ ，本文91例中Ⅱ级42例，Ⅲ级28例，Ⅳ级14例，Ⅴ级21例。Ⅴ级者均已截肢。糖尿病足坏疽的治疗，应该进行综合治疗。（1）控制血糖，而控制血糖应进行饮食治疗、运动治疗和胰岛素治疗，使血糖降至理想状态。（2）改善微循环，本文使用了莨菪类药物654-2治疗，效果显著。（3）给予敏感的抗生素。（4）降低血液粘稠度，静点低分子右旋糖酐，口服潘生丁和肠溶阿司匹林等。（5）局部坏疽组织应彻底清创，常规换药，每日1次，创面喷洒胰岛素4～20IU使伤口局部的糖代谢趋于正常，从而抑制细菌的生长繁殖，促进伤口愈合。局部外用胰岛素量要根据病情变化及局部肉芽组织生长状况做调整，一般外用4～20IU较合适。（6）截趾、肢手术。经以上处理后坏疽无好转，并将危及全身时，应行截趾、肢手术治疗，截肢手术所需截层面在考虑到病变波及范围的同时，还应注意应为功能位。病情发展到WagnerⅢ级者，治疗就较 困难，Ⅳ～Ⅴ级者一般均应截肢治疗。但本文Ⅳ级者亦经保守治疗有效，说明应积极控制糖尿病，严格控制感染，局部伤口彻底清创并给予特殊换药治疗。另外，湿性坏疽的预后优于干性坏疽。

总之，早期发现、早期综合治疗糖尿病足坏疽，其预后是良好的。外用4～20IU较合适。糖尿病足发生率逐年上升，患者往往只注意自己的血糖变化，而不重视足部的病变，故应加强健康教育。美国疾病控制中心估测 ［6］ ，50%～80%的糖尿病各种并发症可通过适当的教育进行预防。Assal ［7］ 认为通过糖尿病教育，可以明显降低截肢率。可见综合防治是非常重要的。50%～60%的糖尿病各种并发症可通过适当的教育进行预防，特别是对糖尿病足的预防效果尤其显著。

参考文献

1 American Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1997，20:1183-1197.

2 Levin ME，et al.The diabetic foot.Angiology，1980，31:375.

3 Levin ME，et al.Prevention and treatment of diabetic complication. Arch IntMed，1980，140:691.

4 黄汉源.糖尿病与外科.中华内科杂志，1984，64:164.

5 王秀问.老年人糖尿病足.国外医学.老年医学分册，1995，16（2）:77.

6 Starostina E，Antosiferov M.Diabetes education in the USSR: how to begin? Diabetic Med，1990，7:744.

7 Assal JA，Albeanu A，Peter-Riesch B，et al. Cost of training a diabetes mellitus patient. Effects on the prevention of amputation. Diabete Metab，1993，19:491.

 作者单位:063000河北唐山华北煤炭医学院附属开滦集团公司医院内分泌科