患者，男，42岁。因车祸致头部外伤后间歇性
头痛7年，加重伴右侧肢体无力3月就诊。查体:眼底双侧视乳头水肿，右侧肢体肌力Ⅳ级。头颅CT示左侧半球颅骨内板下半月形混杂密度占位，部分呈环形分隔样改变。行左顶单孔锥颅引流，置入2.5mm内径硅管顺利引流出酱油样陈旧性血液200ml，反复生理盐水冲洗干净后留置引流，4天后拔管，症状缓解。但2周后头痛复发、复查CT示原血肿腔稍有缩小，腔内仍残留与术前相似混杂密度内容物，同侧脑室仍受压。故在全麻下行左额颞顶开颅，术中发现血肿包膜较厚，达4mm，在骨窗范围内切除外膜7cm×7cm大小，进入血肿腔发现有大量“泥砂样”内容物，用强力吸引无法消除，只能用剥离匙逐渐刮除，其范围波及整个左侧大脑半球表面及颅底，由于矢状窦侧“泥砂样”内容物中包含有桥静脉，故运动区重要桥静脉的附近无法清除干净，由于术前估计不足骨窗设计较小，对前中颅窝底血肿无法清除干净;血肿内膜均未处理或损伤。
手术中共取出“泥砂样”内容物体积约11cm×11cm×11cm，术后切口7天后愈合。但出现间歇性发烧，14天头皮切口部分破溃渗出少许黄色粘液，侧卧位腰穿ICP160mmH 2 O，脑脊液
检验正常。经过2周局部的换药等处理切口仍未愈合，再次复查CT示原血肿腔缩小，额极及前中颅窗底部仍有血肿残留，故第2次开颅，扩大骨窗清除残留的泥砂样内容物，去骨瓣减压。“泥砂样”内容物病理报告为机化血肿。第2次手术后8天切口完全愈合，发烧停止，CT示血肿腔内容物完全干净、共住院2个月，肢体肌力恢复正常，痊愈出院。
讨论:表现为泥砂样巨大CSDH实属罕见。本例特点病程长，CT示多个环形分隔样混杂密度阴影，血肿腔内含泥砂样机化物质+酱油样陈旧性血液，血肿包膜较厚。显然仅靠锥颅引流不能治愈。锥颅引流虽然引流出陈旧性的血液，但冲洗到血肿腔内的生理盐水与残留的泥砂样内容物共存，其高渗作用使血肿包膜外脑脊液较快进入腔内，腔内压力增高使脑重新受压，因此症状较快复发。开颅手术是唯一治疗手段，但这种情况骨窗设计应足够大，以能涉及整侧大脑半球包括颅底为佳，在处理矢状窦侧时注意勿损伤重要桥静脉。
作者单位:115005辽宁省营口市老边区人民医院
作者：
于国章 2005-8-2