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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男19例，女21例，年龄7～76岁。肾盂结石3例;输尿管上段结石7例，中段结石16例，下段结石8例;双侧输尿管结石3例;一侧输尿管结石、一侧肾盂结石3例;其中结石远端输尿管狭窄1例;合并息肉形成、包裹结石4例;膀胱结石3例。结石大小0.3cm×0.5cm～2.5cm×3.2cm。
1.2 治疗方法 患者均为Motola截石体位。麻醉采用高、低两个不同部位的硬膜外腔麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。采用WOLF8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dornier公司的15w钬激光系统。所有患者均行输尿管镜钬激光碎石治疗，治疗后结石均被击碎排出体外，成功率100%。术后无严重并发症。术后1～4周复查，结石排净率100%。
2 手术配合
2.1 手术间的要求:钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净度要达到10000级（每立方米空气含0.5μm尘埃粒子为3.5×10 5 个以内），空气相对湿度要求在40%～60%之间，温度在18～24℃之间。
2.2 除常规物品外，术前将钬激光仪器及监视器、光源、摄像系统、刻录机置于手术床旁，保证性能完好 ［1］ 。
2.3 器械消毒:值班护士提前1日将内窥镜、光纤、手术器械浸泡在2%强化戊二醛灭菌剂中10h以上待用，其他提前1日高压蒸汽灭菌待用。
2.4 病人入手术室经查对无误后在上肢建立静脉通道，为配合术中补液，多采用留置针穿刺;协助麻醉师做好麻醉工作;安置病人膀胱截石位;把灌注液冲洗泵置于治疗车上，接通各电器设备电源，检查碎石机装置确保无误，将冷光源调节至所需亮度，并按要求调好监视器;协助手术医生用碘伏消毒手术野，铺无菌单。
2.5 将浸泡在2%碱性戊二醛消毒液中的器械取出后用生理盐水冲洗干净，待手术医生自尿道口依次插入膀胱镜镜鞘、管镜、尿道镜后，连接光源系统及监视系统，冷光源导线及摄像头外用一次性灭菌腔镜保护套。开放灌注液并与输尿管镜冲水连接管相连。然后，通过显示屏观察手术进展。
2.6 手术过程:首先，置F10橡胶导尿管入膀胱，接着输尿管硬镜在摄像系统直视下沿导尿管经尿道置入膀胱，在液压泵灌注下沿F4输尿管导管直接进入输尿管开口。进镜至结石下方有狭窄或有增生息肉、肉芽组织挡住结石时，采用400μm光纤，先行钬激光消融或切开狭窄环（能量1.5J，频率10Hz），再以能量0.8～1.2J，频率10Hz，行钬激光碎石术，将结石击碎至直径<2mm。块状结石和粘附于输尿管壁上的结石，直接用异物钳取出。结石碎末随冲洗液排出，部分术后可自行排出;对于肾盂结石及膀胱结石采用600μm光纤，以能量0.8～1.2J，频率10Hz，接触结石表面进行碎石，以“虫噬状”分块后，再分别碎之。术后均置Double J管内引流，手术结束。
3 讨论
钬激光输尿管镜治疗泌尿系结石是一种安全、有效的微创治疗方法。与传统的开放手术、ESWL及气压弹道碎石术比较，具有一次性治愈率极高、手术时间短、见效快、术后无痛苦、安全无严重并发症、恢复快、住院时间短等优点，对输尿管狭窄合并结石、结石包裹及既往有手术史的复发结石及残留结石的再次治疗有较大的优越性 ［2］ 。开展此项手术不仅要求手术医生应具有丰富的临床经验和精湛的技术操作，同样要求手术室护士详细了解钬激光的性能，掌握其操作步骤、技术参数和注意事项，才能在术中达到配合默契，共同完成手术任务 ［3］ 。
3.1 钬激光输尿管镜治疗泌尿系结石手术是近年来开展的一种应用于泌尿外科的微侵袭技术，患者对此缺乏了解，对手术存在疑虑。因此，巡回护士术前1日到病房访视患者，介绍手术方法、手术体位及手术的先进性、安全性和成功率，使患者解除心理压力，以良好的心态接受手术。
3.2 该手术所用仪器、设备较多，因此术前应仔细检查其性能及完好性，如输尿管镜及配套光源和钬激光的性能是否正常，监视系统是否完好，确保显示屏清晰，以利于手术的顺利进行。
3.3 对浸泡的器械应提前取出并用生理盐水彻底冲洗后备用，以减少对局部组织的不良刺激。
3.4 术者插入内窥镜，调整焦距及视野方向后，巡回护士关闭手术无影灯，调节冷光源亮度，保持亮度适宜。必要时拉上窗帘，保证监视器屏幕图像清晰。
3.5 为保持清晰的手术视野，将碎石从操作区冲走并带走钬激光工作所产生的热量，手术中需不断地灌注生理盐水，巡回护士应通过显示屏密切观察手术进展情况，及时添加灌注液，同时密切观察灌注水流速度及灌注量，注意勿使液体流到地面。
3.6 术中密切观察病人生命体征及四肢末梢血运情况，若发生病情变化，积极配合麻醉师进行处理。对于一些年老体弱和肾功能不佳的病人，术中要加强血清电解质监测。
3.7 钬激光和光纤系统、输尿管镜、膀胱镜器械以及监视系统均为精密贵重仪器设备，非常精细，术中操作及术后保养均应轻拿轻放。术中根据医生的要求及时调整，并保护好光纤，不得过度弯曲、打折以防损伤;使用后应用清水仔细清洗血迹。
3.8 为延长内窥镜、光纤使用寿命，采用浸泡消毒。术毕摄像头导线、光纤勿打死结，以免影响显影或损坏光束。摄像头、内窥镜光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。冷光源、摄像主机、监视器各旋钮回复零位。要认真保养，专人管理，以保证其性能良好和延长使用寿命。
参考文献
1 庄乾元.经尿道手术学，武汉:湖北科学技术出版社，2002，26-27.
2 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22:145-147.
3 杨为民.激光及临床应用.临床泌尿外科杂志，2002，17（1）:3.
作者单位:610041四川成都363医院