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1 资料与方法
1.1 一般资料 男38例，女27例;年龄35～72岁，均为住院病人，诊断均根据2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科组成都会议制定的暂行标准。
1.2 手术方法 手术前一晚清洁灌肠，手术当日早餐无特殊限制。患者取左侧卧位，屈膝，暴露肛门。常规络合碘消毒。以1%利多卡因行3、6、9、12点浸润麻醉，再于6点位深部扇形麻醉括约肌。行四指扩肛术，以刚柔相济指力，向6点位深部揉压，扩断外括约肌皮下部及括约肌下部表层。于齿线部位分离内外痔部分，剥离内痔至根部结扎，对融合的内痔，依照曲度，分段结扎。注意各结扎点不处于同一平面。外痔部分，若为结缔组织性外痔，则直接剪除，依照肛门形态，将创面修剪成花瓣状。若为静脉曲张性外痔，则行“V”字形或“W”字形切口，剥离至根部结扎。术毕，将结扎部上2/3剪去，点状注射亚甲蓝长效止痛剂，生肌散药棉填塞。
1.3 术后处理 手术一般不需要抗生素治疗。手术当日控制大便，次晨即可解便。进行解便知识宣教，辅导病人养成良好的解便习惯，每晨1次，软畅成形。每日以生肌膏，生肌散换药，中药煎洗后外用。全部创面均于术后24～39天愈合。
2 结果
65例全部一次性手术治愈。随访3个月～3年，未发生1例直肠外翻或肛门失禁。有2例病人术后1～2个月出现轻度肛门狭窄，予美宝湿润烧伤膏外搽软化瘢痕，口服麻仁滋脾丸润肠通便，辅助以自我肛门按摩2～3个月，皆缓解，未进行再次手术扩肛。
3 讨论
据近年来统计，人群中痔疾患病率62.88%，其中痔80.98% ［1］ ，可见痔发病率之高。自1975年Thomson WHF于《英国外科杂志》发表“痔的本质”一文，首先提出痔是人体正常解剖结构“肛垫”下滑所致的理论。至1980年6月在美国亚特兰大的痔外科专题讨论会总结出“不要治疗没有肛门体征的症状，也不要治疗没有症状的肛门体征”的说法，不可“见痔就治”几乎已成为金科玉津 ［2］ 。但对于重度混合痔的治疗，仍以手术为佳。
环形Ⅲ～Ⅳ期混合痔的手术方法有多种，关键在于能一次切得干净又不造成肛门失禁、狭窄，所以目前多采用分段外剥内扎结合内括约肌切断术，或分次手术。本法能一次手术而不造成肛门重大损伤，关键在于注意以下几个方面:（1）扩肛的掌握:扩肛时，先伸入双食指，轻轻揉松肛门，再伸入两中指。指力作用于6点位，向下、向外方向，以揉压之力，有选择地扩断外括约肌皮下部及内括约肌下部表层，与普通意义上的扩肛不同，传统扩肛法3、9点位施力，括约肌扩断不彻底，肛周广泛撕裂，效果差而损伤大。我科所用四指扩肛术，作用力点精确，扩肛彻底，损伤小，绝不造成肛周广泛撕裂。只有指感须长期锻炼方能运用自如。（2）分段外剥内扎术的掌握:分段外剥内扎术已有多种较成熟的术式，总体原则不外保留皮桥、粘膜桥，和各结扎点不处于同一水平面。我科一般将混合痔的内、外痔部分分开手术。粘膜桥的保留很重要，须保留2～3条。同时注意各结扎点不处于同一水平面。因为肛管固有组织破坏较大，术后粘膜受肛外皮肤牵拉而下移，原来的肛周皮肤损伤创面一般已下移至外括约肌皮下部以下，所以不会造成肛门狭窄，因此在已呈花瓣状创面处理外痔时，可以切得多一点。若为结缔组织赘皮性外痔，可依花瓣状创面布局一次性切除。（3）对于环形静脉曲张性外痔，要依其自然皱褶形态，分段以小切口，于皮下剥离至根部结扎，皮桥可以根据情况保留1条即可。本组有3例未保留皮桥，也未发生肛门狭窄。本组病人均未因残留皮肤而发生术后水肿。术后伴随肛内瘢痕的收缩，肛门外皮肤亦随之内移，因此亦未发生肛门粘膜外翻。
参考文献
1 石焕芝.肛门直肠疾病流行病学分析.中国肛肠病杂志，2000，20（3）:10.
2 张东铭，王玉成.痔的分类与治疗学的现代概念.中国肛肠病杂志，2001，21（5）:29.
作者单位: 1 150060 黑龙江省哈尔滨二四二医院普外科
2 150076 黑龙江省哈尔滨市中医院肛肠三科