吗啡伍用小剂量纳洛酮用于术后静脉镇痛的临床研究

    【摘要】 目的 观察术后吗啡静脉镇痛伍用小剂量纳洛酮对减少手术后静脉吗啡镇痛有关的副作用发生率的作用和纳洛酮的合适剂量以及与吗啡的比例。方法 随机选择90例ASAⅠ～Ⅱ级的病人进行临床观察。所有病人均采用全身麻醉，术后接受吗啡静脉镇痛。对照组（A组）常规吗啡镇痛组;观察组（B组）伍用纳洛酮与吗啡的比例为1:100;C组纳洛酮与吗啡的比例为1:50。结果 在术后48h内对照组病人的恶心呕吐的发生率为26.67%，观察组病人的恶心呕吐发生率B组为6.7%，C组为3.3%;镇痛效果VRS值A组为0.87±0.89，B组为0.93±0.91，C组为0.94±0.92;皮肤瘙痒及皮疹发生率A组为16.67%，B组6.67%，C组6.67%。结论 静脉吗啡术后镇痛中伍用小剂量纳洛酮不降低吗啡的镇痛效能;纳洛酮可减少吗啡镇痛引起的恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率。

　　关键词 吗啡 纳洛酮 静脉镇痛 副作用

　　A clinical research on PCIA by morphine with Low-dose Naloxone

　　Shi Yanpin，Peng Lichao

　　Department of Anaesthesia，the Affiliated Fifth People’s

　　Hospital of FudanUniversity，Shanghai，200240.

　　【Abstract】 Objective To observe the effect on decreasing the side-effectrate using morphine together with low-dose naloxone for PCIA，and find out the proper dosage of naloxone and its proportion to morphine.Methods 90random selected ASAⅠ-Ⅱpatients for the clinical observation.All the patients were in generalanaesthesia and PCIA with morphine.The control group（group A）was treated by general morphine，the test group（group B）was treated by mixed naloxone and morphine with a ratio of1:100，as well as group C with a ratio of1:50.Results Within48hr after the operation，26.67%of the patients in group A，while6.7%of group B and3.3%of group C，suffered from the side-effect as nausea and vomit;VRS of analgesic effect was0.87±0.89for group A，0.93±0.91for group B and0.94±0.92for group C;16.67%in group A，6.67%in group B and6.67%in group C got itch and rash.Conclusion Morphine mixed with a low-dose naloxone for PCIA does not decrease the analgesic efˉfect of morphine;instead，the rate of nausea，vomit and itch resulted from morphine can be reduced by naloxone.

　　Key words morphine naloxone PCIA side-effect

　　吗啡目前仍然是术后镇痛的常用的有效的药物。但其呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等副作用较高，限制了它在临床的进一步广泛运用。近年来研究显示阿片受体具有双向作用模式 ［1］ :兴奋性（抗镇痛）和抑制性（镇痛）作用。近年来不断有报道 ［2］ :小剂量的阿片受体拮抗剂不降低甚至增强阿片激动药的抗伤害感受效能，可阻断阿片受体的兴奋性作用，而且不掩盖其镇痛效能。本临床研究通过随机双盲法观察静脉吗啡镇痛伍用小剂量纳洛酮对减少吗啡的副作用发生率的作用及纳洛酮与吗啡的合适比例。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级的全麻病人90例，其中男53例，女37例，年龄16～65岁;手术部位包括胸部、上腹部、下腹部、盆腔及四肢等部位。所有病人均在静吸复合麻醉下完成手术，术时1.5～4.5h，手术结束前缝皮时注入镇痛首剂接镇痛泵，镇痛泵由韩国ACE医疗有限公司提供的澳美2100注射泵。镇痛药液的配制:对照组（A组）为1%的吗啡+生理盐水共100ml，观察组:B组为1%吗啡+0.01%的纳洛酮+生理盐水共100ml，C组为1%的吗啡+0.05%的纳洛酮+生理盐水共100ml。镇痛方法采用continue及PCA混合模式给药;连续给药速率为1ml/h，PCA为1ml，锁定时间为20min。

　　1.2 研究方法 将90例病人随机分成三组，每组30例。观察术后4h、12h、24h、48h等时间病人的镇痛效能，术后48h镇痛药的用量，实际给药次数（deliver）/要求给药次数（demand），即D/D值;恶心呕吐发生率;以及皮肤瘙痒和（或）皮疹的发生率。镇痛效能评价采用Prince-Henry口述术后镇痛评价法（VRS）:0级平静时刀口不痛，咳嗽活动时微痛;Ⅰ级平静时刀口微痛，不需用镇痛药;Ⅱ级平静时刀口较痛，需忍受或需用镇痛药。恶心呕吐采用3点评分:0为无恶心呕吐，1为仅有恶心，2为有较严重的恶心并伴有呕吐;皮肤瘙痒亦采用3点评分:0为无瘙痒，1为有局部瘙痒，2为有全身多处瘙痒。

　　1.3 统计分析 应用SPSS10.0软件进行统计学处理，均数的比较行t检验，样本率的比较采用X 2 检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　三组病人各30例，对照组平均年龄43.7岁，观察组B组的平均年龄为45.5岁，C组的平均年龄44.1岁。三组在年龄、全身状况、手术部位、手术时间等方面皆无明显差异;三组病人术后静脉镇痛都取得满意效果，皆无呼吸抑制现象发生。在VRS、48h镇痛药用量及D/D比值等方面，三组病人无明显差异（见表1）。

　　表1 三组病人术后48h镇痛效果

　　注:各组间P>0.05，差异无显著性。

　　对照组术后48h有8例病人有恶心的感觉，其中3例发生呕吐现象，予暂时关闭镇痛泵或调小剂量，A组总的恶心呕吐发生率为26.67%（8/30）;而观察组B组有1例病人仅有轻微的恶心，另1例病人发生较轻的呕吐，总的发生率为6.7%（2/30），C组仅有1例病人有恶心的感觉，其发生率为3.3%（1/30）;观察组总的恶心呕吐发生率较观察组明显减少，P<0.05，而两观察组之间无差异，P>0.05;结果见表2。

　　表2 三组病人术后48h恶心呕吐发生率

　　注:A组与B组之间P<0.05，差异有显著性;A组与C组之间P<0.05，差异有显著性;B组与C组之间P>0.05，差异无显著性。

　　三组病人术后48h发生皮肤瘙痒及皮疹的情况如下:对照组A组有3例病人出现局部皮疹并伴瘙痒，2例病人有多处皮疹及瘙痒，总的发生率为16.67%;而观察组B组有2例出现局部皮疹伴瘙痒，发生率为6.67%;C组出现局部和多处瘙痒者各1例，发生率是6.67%。观察组的皮肤瘙痒及皮疹发生情况较对照组有明显减少，P值皆<0.05，而观察组两组之间无差别，P>0.05。结果见表3。

　　表3 三组病人术后48h皮肤瘙痒及皮疹发生率

　　注:A组与B组之间P<0.05，差异有显著性;A组与C组之间P<0.05，差异有显著性;B组与C组之间P>0.05，差异无显著性。

　　3 讨论

　　手术创伤不仅给病人身体带来痛苦，对病人的心理也会产生不良刺激，从而影响到术后恢复。术后静脉吗啡镇痛是控制术后疼痛的有效方法之一，但由于吗啡可直接作用于中枢呕吐化学受体敏感区致使病人恶心呕吐发生率较高 ［3］ ，本研究对啡副作用的方法，有报道小剂量纳洛酮可治疗吗啡硬膜外镇痛诱发的副作用 ［4，5］ 。近年来临床和基础研究表明阿片受体具有双向作用模式———兴奋性和抑制性作用，前者同Gs蛋白耦联介导痛超敏，后者同Gi/Go蛋白耦联介导镇痛作用。而小剂量阿片受体拮抗剂，纳洛酮等可以特异性阻断Gs蛋白耦联阿片受体的兴奋作用而不阻断Gi/Go蛋白耦联阿片受体的抑制作用。本研究表明静脉吗啡镇痛伍用小剂量的纳洛酮不减低吗啡的镇痛效能并能明显减少与吗啡镇痛有关的恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用的发生。临床研究静脉伍用纳洛酮的合适剂量范围争议较多，本研究纳洛酮的剂量范围0.20～1.0μg/（kg·h），与Gan等 ［6］ 研究结果相符合，说明静脉伍用1.0μg/（kg·h）以下的纳洛酮不增加吗啡的用量。纳洛酮与吗啡剂量的合适比例关系也是临床探讨的重点，而不适当的比例关系会拮抗吗啡的镇痛效应。本研究纳洛酮与吗啡的比例为1:100和1:50，结果显示这两种比例关系皆为有效的、安全的。

　　因此，静脉吗啡镇痛伍用1.0μg/（kg·h）以下的纳洛酮不降低吗啡的镇痛效应，而明显减少与吗啡相关的恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用的发生率;纳洛酮与吗啡的合适比例我们认为1:50～100是可行的、合适的。

　　参考文献

　　1 Crain SM，Shen KF.Antagonists of excitatory opioid receptor functions enhance morphine’sanalgesic potency and attenuate opioid tolerance/deˉpendence liability.Pain，2000，84（2-3）:121-131.

　　2 姚鹏，孟凌新.阿片受体激动药伍用小剂量拮抗药用于镇痛的研究进展.见:国外医学·麻醉学与复苏分册，2004，25（2）:80-83.

　　3 安刚，薛富贵，主编.现代麻醉学技术.北京:科学技术出版社，1999，1192-1193.

　　4 刘华，钟惠红.纳洛酮对吗啡和丁丙吗啡硬膜外镇痛的影响.临床麻醉学杂志，2001，17（3）:171.

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　　6 Gan TJ，Ginsberg B，Glass PSA，et al.Opioid-sparing effects of a lowdose infusion of naloxone in patient-administered morphine sulfate.Anesthesiology，1997，87（5）:1075-1081.

　　作者单位:200240复旦大学附属上海市第五人民医院麻醉科