点击显示 收起
关键词 去甲万古霉素 万古霉素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
The effect of kidney function of older serious pations on norvancomycin
Zhao Wenxian，Zhang Xiaguang，Chen Xiukai，et al.
Beijing Puren Hospital，Beijing100062
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of kidney function of older serious patients using norvancomycin as compare with vancomycin.Methods A review analysis was conducted，we chose eighty-six older serious patients in methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）as our object，fifty patients for norvancomycin and thirty-six for vancomycin.Patients had been injected the corresponding dosage calculated from their GFR for over5days，meanˉwhile，observed the change of kidney function.Results There are not significant difference in kidney function beˉtween the two groups.Conclusion The effect of norvancomycin to kidneyfunction of older serious patient is safty and controllable.
Key words norvancomycin vancomycin MRSA
目前，MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）已成为院内感染（尤其ICU科室）的最重要的致病菌之一，且其耐药菌的感染程度重，死亡率高。因此早期诊断MRSA、MRSE感染并使用去甲万古霉素及万古霉素治疗，可明显提高疗效，缩短治疗时间，降低死亡率。老年危重病人多存在肾功能不全，而去甲万古霉素主要经肾脏排泄，易加重肾脏负担，我们根据肌酐清除率计算使用药物的剂量，发现病人在取得疗效的同时，肾脏功能并没有受到影响。盐酸去甲万古霉素是华北制药有限公司研制成功的国产糖肽类抗生素，基础及临床表明其对耐药非常广泛的MRSA具有较强的抗菌作用，但其肾毒性不容忽视。我们总结了3年来对于老年危重病人的治疗，去甲 万古霉素对病人肾功能的影响，并与万古霉素进行对照，旨在验证去甲万古霉素对危重病人肾脏的安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年3月～2003年12月在我院ICU住院治疗的病人。入选标准:①年龄≥60岁，②AˉPACHEⅡ评分>14分，③使用去甲万古霉素或万古霉素时间>5天，④明确或临床高度怀疑对β—内酰胺类抗生素耐药的革兰阳性球菌感染，⑤可联合使用其它类抗生素。根据我院当时药源情况分为使用去甲万古霉素组和万古霉素组，去甲万古霉素组合并使用其它类抗生素39例（78%），万古霉素组合并使用其它类抗生素27例（75%），两组病人基本情况基本相同。见表1。 表1 两组患者资料对照 注:两组病人资料比较P>0.05。
1.2 治疗方法 静脉点滴，将去甲万古霉素或万古霉素溶于0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，缓慢静脉滴注，每次滴注时间不少于1h，根据每例病人血清肌酐清除率计算每天使用剂量，分成1～3次静点，或隔日1次。去甲万古霉素组:平均每人每日剂量为1.13±0.33g，平均使用10.4±2天。万古霉素组:平均每人每日剂量为1.43±0.47g，平均使用9.5±2.4天。
1.3 观察指标 两组在治疗前后进行BUN、Scr、尿蛋白的检查。
1.4 评定标准 3种化验检查在治疗前后均按我院检查标准评定，BUN正常值2.8～8.2mmol/L，Scr正常值31.8～93.7μmol/L，尿蛋白定量<0.3g/L为正常。
1.5 统计学处理 对两组治疗前后BUN、Scr及尿蛋白的 变化全部数据使用SPSS10.0版软件处理。
2 结果
每组治疗前后比较肾功能指标有所改善，两组之间比较差异无显著性，详见表2。
表2 去甲万古霉素和万古霉素对肾功能的影响观察
注:每组治疗前后比较P<0.05，两组比较P>0.05
2.1 BUN的变化 去甲万古霉素组在用药前BUN升高者9例（18%），用药后更升高者2例（4%）。用药前正常后升高者2例（4%）。万古霉素组用药前升高者8例（22.2%），用药后更升高者1例（2.77%）。用药前正常后升高者2例（5.56%）。两组间比较差异无显著性（P>0.05），去甲万古霉素组4例，万古霉素组3例，均为APACHEⅡ>24分。停药后BUN均恢复至用药前水平。
2.2 Scr的变化 去甲万古霉素组在用药前Scr升高者4例（8%），用药后更升高者1例（2%），用药前正常后升高者1例（2%）。万古霉素组用药前Scr升高者5例（13.9%），用药后更升高者2例（5.56%）。用药前正常后升高者1例（2.78%）。两组间比较差异均无显著性（P>0.05）。去甲万古霉素组2例，万古霉素组3例，均为APACHEⅡ评分>27分。停药后Scr均恢复至用药前水平。
2.3 尿蛋白的变化 去甲万古霉素组在用药前尿蛋白≥0.3g/L者3例（6%），用药后更升高者1例（2%）。用药前尿蛋白<0.3g/L后升高者1例（2%）。万古霉素组用药前尿蛋白≥0.3g/L者2例（5.56%），用药后更升高者1例（2.78%）。用药前<0.3g/L后升高者无。两组间比较差异无显著性（P>0.05）。去甲万古霉素组2例，万古霉素组1例，APACHEⅡ评分>30分。停药后尿蛋白定量均恢复至用药前水平。
3 讨论
肾脏的重量在40～80岁之间要减少10%～20%，主要是由于肾单位的数量和大小减少了，如肾小球表面积减少，近曲小管长度及容量均下降。肾血流量，在40岁以后每年递减1.5%～1.9%，65岁老年人的肾血流量仅及青年人的40%～50%。肾小球滤过率在50～90岁之间可下降50%。肾小管分泌功能以碘吡拉啥测定的结果表明在30岁时为360mg/（min·1.73m 2 ），而90岁时为220mg/（min·1.73m 2 ），老年人肾脏的上述巨大变化大大地影响药物自肾脏的排泄，使药物的血浆浓度增高或延缓药物自机体的消除，半衰期延长。从而老年人更易发生副作用 ［1］ 。万古霉素是Lilly公司生产并在临床上应用近40年，其安全性已得到临床医 生的认可，成为危重症病人治疗的常用药之一。去甲万古霉素是我国自行研制开发的糖肽类抗生素。它主要经肾脏代谢，自肾小球滤过到达肾小管后一部分可自肾小管远曲小管及集合管被动重吸收，由肾脏近曲小管进行主动转运，排泄。有资料表明，去甲万古霉素在小鼠体内的抗菌活性稍次于万古霉素，但对难辨梭菌的作用与万古霉素相同。对小鼠的急性毒性（静注）与万古霉素相近。病理检查证实对肺的损伤较万古霉素大，而对肾的损伤较小 ［2］ 。
我们通过分组对照证实去甲万古霉素对BUN、Scr及尿蛋白的影响在治疗前后的变化与万古霉素对照无显著性差异。本文50例病人11例危重病人通过使用去甲万古霉素及时控制感染，且会改善肾功能，降低BUN、Scr，尿蛋白的值。患者，男，83岁，双侧肺炎，用药前BUN、Scr均正常，用药后（日计量800mg，用12天）出现BUN、Scr均异常。我们分析其原因是在使用初期病情曾一度好转因未及时调整剂量及疗程，导致肾功能出现损害，停药后肾功能恢复正常。说明去甲万古霉素对肾小管是有影响的，在使用它时必须根据病人的年龄、肌酐清除率（GFR）定期复查肾功能，随时调整剂量，有效后及时停药，合理使用才是安全的。Appel等认为单用万古霉素时很少发生肾毒性。但肾毒性的发生率在接受氨基糖苷类抗生素联合用药的比单用万古霉素的病人要高 ［3］ 。本试验组39例合并使用其它抗生素，如丁胺卡那、磺胺类、氟康唑、亚胺培南、喹诺酮类，仅有1例发生肾功能损害，及时停掉所有抗生素两周后逐渐恢复正常。进一步证实，去甲万古霉素即使与其它抗生素联合使用亦是安全的。
参考文献
1 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京:人民卫生出版社，2002，18.
2 张永信，李光辉.多肽类和其它抗生素.药理学和药物治疗学，1587.
3 汪波.去甲万古霉素治疗耐甲氧西林葡萄球菌属感染的临床及细菌学评价.中国抗生素杂志，2001，6:187.
作者单位:100062北京市普仁医院
100026北京朝阳医院