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关键词 无创正压机械通气 急性左心衰竭 低氧血症
Application of NIPPV to curing acute left heart failure
Zhang Xiaguang，Zhao Wenxian，Zhao Lei，et al.
Dept.of ICU，Beijing Municipal Pu-Ren Hospital，Beijing100000.
【Abstract】 Objective To evalurate curative effect of NIPPV in curing acuteleft heart failure.Methods To review analyze applicating NIPPV to17patients of acute left failure with respiratory failure.Observeing the patients’symptoms，signs and blood gas results in whole treatment，and comparing curative effects with15patients without meˉchanical ventilation.Results The significant improvementwas observed in the conditions of17patients with NIPPV（MAP，HR，RR，PaO 2 etc.）（P<0.05～P<0.01）and the marked difference was showed between the patients with NIPPV and without mechanical ventilation in time of symptomatic recovery（P<0.05）.Conclusion It is one of the safe and valid methods applicating NIPPV to curing acute left heart failure.
Key word NIPPV acute left heart failure hypoxemia
急性左心衰竭是心血管疾病中的急症，患者常常迅速出现呼吸衰竭，如抢救不及时可致死亡;抢救中应用无创正压机械通气（non-invasure positive airway pressure mechanical ventilation，NIPPV）进行呼吸支持，迅速纠正患者低氧血症，对挽救生命具有重要意义。我院ICU从2001年1月～2003年10月共收治急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者17例，应用无创正压机械通气治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 全部17例病人均为2001年1月～2003年10月收治的急性左心衰竭伴有呼吸衰竭患者，给予常规强心、利尿、激素、吗啡及血管扩张剂，如有血压偏低加用多巴胺等综合治疗，在此基础上给予无创正压机械通气治疗（机械通气组）。另选我院1999年1月～2001年1月收治的急性左心衰竭伴呼吸衰竭的15例患者，只应用上述常规治疗作为对照组（常规治疗组）。
1.2 一般资料 机械通气组中:男10例，女7例，平均年龄76.6岁（56～88岁）;其中冠心病12例，扩张性心肌病2例，瓣膜性心脏病2例，高血压性心脏病1例。常规治疗组中:男8例，女7例，平均年龄73.2岁（52～83岁）;其中冠心病9例，瓣膜性心脏病3例，扩张性心肌病2例，高血压性心脏病1例。心衰发作诱因:急性心肌梗死、肺部感染、快速输液等。
1.3 呼吸机参数 使用美国伟康公司BiPAP S/T30呼吸 机，模式:S/T，吸入氧浓度:41～53%，吸气压（IPAP）:8～20cmH 2 O，呼气压（EPAP，相当于PEEP）:4～10cmH 2 O。
1.4 监测指标 平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、肺部罗音、动脉血气分析（pH、PaO 2 ）、经皮血氧饱和度（SaO 2 ）、病情缓解时间。
1.5 治疗有效标准 （1）血压、心率、心律、呼吸频率等生命体征平稳;（2）肺内罗音<1/2肺野;（3）SaO 2 ≥92%或PaO 2 ≥60mmHg。无效:达不到上述标准或病人死亡者。
1.6 统计学处理 治疗前后数据比较采用配对计量资料t检验;治疗组和对照组数据比较采用成组比较t检验。
2 结果
见表1、表2。表1 机械通气组治疗前后指标变化注:治疗后与治疗前相比:ˇP<0.05，ˇˇP<0.01。表2 机械通气组与常规治疗组比较注:机械通气组与常规治疗组相比:ˇP<0.05。
机械通气组中，1例女性，74岁，因急性广泛前壁心肌梗死，心功能（Killip分级）IV级，应用无创正压机械通气1h，SaO 2 仍<80%，且出现血压下降，立即改为气管插管有创机械通气，最终病情好转出院。另1例女性，68岁，因急性广泛前壁心肌梗死伴室间隔穿孔，心功能（Killip分级）IV级，无创改有创机械通气后心衰仍不能纠正，最终死亡。常规治疗组中:有3例病人死亡，其中2例为急性心肌梗死，1例为瓣膜性心脏病。急性左心衰竭应用无创正压机械通气治疗使病人低氧血症迅速纠正，利于心衰症状纠正;两组比较，应用机械通气治疗组病人病情改善快。
3 讨论
急性左心衰竭患者多是在心脏病基础上，某些诱因导致的一种心血管急症，病情来势凶猛，发展迅速，患者常常出现严重喘憋，极度烦躁不安，引起呼吸衰竭。突出的症状是极度缺氧，而严重缺氧及酸中毒又可抑制心肌收缩力，造成严重心律失常，又加重心力衰竭，从而形成恶性循环，如不及时抢救，可导致重要脏器的不可逆损害，伴有较高的死亡率。因此纠正低氧血症是抢救成功的关键，在抢救中及时提供机械通气进行呼吸支持具有重要意义。无创正压呼吸机由于不用气管插管（急性左心衰竭时气管插管难度较大，危险性较高）而使用方便。正压通气使气道压和胸内压增加，使左心室回心血量减少，心脏前负荷 降低;降低心室跨壁压力，减轻左室后负荷;减轻左心室收缩期室壁张力，降低心肌耗氧，从而改善心功能 ［1］ ，缓解肺淤血。机械通气还可减轻呼吸肌做功，使血流再分布，从呼吸肌流向重要器官;特别是呼气末正压（PEEP）设置，能增加肺泡内压力，增加功能残气量，有利于肺泡膨胀;并减少肺内液体渗出，促进气体交换，迅速纠正低氧血症 ［2］ 。随着缺氧和酸中毒的纠正，抗心衰及血管活性药物更能发挥作用。有呼吸机支持，联合使用吗啡等镇静药物更安全。无创正压机械通气由于其非创伤性、感染率低、直接损伤轻微，在急性左心衰竭时短期应用，并发症少而轻 ［3］ 。只要注意调整PEEP，防止心输出量减少，血压降低;急性左心衰竭病人因烦躁喘憋，开始不易配合，医务人员要给予协助，应用中要密切监测病人情况，一旦效果不好，或合并心源性休克时，立即给予气管插管改用有创机械通气。
参考文献
1 De Lazzari C，Darowski M，Ferrari G，el at.The influence of left venˉtride assist device and ventilation support on energy-related cardiovasˉcular varicubles，Med Eng phys，1998，20（2）:83-91.
2 唐玉梅.无创正压通气在急诊急救应用的现状.中国综合临床，2002，18（5）:397-398.
3 Mehta S，Lapinsky SE.Noninvasive positive-pressure ventilation，N Engl J Med，1999，340（2）:150-151.
作者单位:100000北京市普仁医院ICU