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关键词 颈内静脉置管 体会
化疗对恶性肿瘤病人是一种主要的治疗手段，随着医学科学的不断发展，化疗得到了很大的推进，它已由单一的用药、单途径用药发展到联合用药、大剂量用药和多途径用药。临床上使用化疗药物的途径较多。目前，深静脉置管化疗已成为国内肿瘤化疗护理中的新内容。近年来，颈内静脉留置导管在本科临床中应用广泛，特别适用于晚期肿瘤病人及化疗病人，临床证实该法简捷方便，穿刺成功率高，且并发症少，不易发生静脉炎和血栓，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科自2002年4月～2003年3月，共对35例肿瘤病人实施了颈内静脉置管，其中男21例，女14例，年龄最大75岁，最小43岁，平均年龄54岁。置管时间最长55天，最短时间5天，置管失败2例，成功率92%。
1.2 材料 所有病例统一使用德国贝朗公司生产的双腔中心静脉导管，肝素帽，无菌自粘性的伤口敷料，肝素盐水。
1.3 方法
1.3.1 病人体位 去枕平卧，头偏向一侧，肩背部垫一薄枕，触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角。颈、胸、肩部皮肤常规用碘伏消毒两遍，铺无菌巾。
1.3.2 穿刺点选择 穿刺点定位在胸锁乳突肌前缘，锁骨上缘2.0～2.5cm。
1.3.3 穿刺过程 整个穿刺过程要严格遵守无菌操作，局麻后即行穿刺。穿刺针与体表呈45°，针头向下、向后，从颈总动脉搏动处外侧0.5cm进针，当针尖进入颈内静脉时有突破感，回抽静脉血通畅后置入导丝，退出穿刺针，再送入导管。置入深度13～15cm，用无菌透明敷贴固定，最后连接输液管 ［1］ 。
2 颈内静脉置管的优点
经临床证实颈内静脉置管显露较清楚，便于观察，操作简单，易于护理。可以较长时间留管，并发症相对安全，较少发生感染、气胸等严重并发症 ［2］ 。而且进针方向明确，穿刺成功率高。特别适用于肿瘤科室危重病人、周围静脉穿刺困难的病人及每天化疗时间长的病人。满足了抢救时快速输液补充血容量的需要，并且为重危病人实行完全胃肠外营养提供了方便。保证了用药及肿瘤患者营养的支持。
3 常见并发症及预防
3.1 感染 感染是深静脉置管最常见的并发症，颈内静脉穿刺置管广泛用于抢救危重病人及肿瘤化疗病人等，其自身防御机能低下，这也促进导管感染的发生。因此当病人突然出现不明原因的寒颤、高热，穿刺部位出现红、肿、痛，就应该考虑导管感染的可能，此时应该拔除导管，为避免感染发生，一定要注意以下几点:（1）选择高质量的导管，避免导管的反复利用。（2）穿刺过程一定要严格无菌操作。（3）导管入口每日消毒并更换敷料。（4）减少导管留置时间。（5）肝素帽每周更换1次。
3.2 气胸 颈内静脉置管较锁骨下静脉穿刺的气胸发生率明显减少。本组32例无1例发生气胸，这是因为选择的都是右侧径路穿刺。因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性相对较小，因此操作中只要针尖不超过锁骨水平 ［3］ ，就可以避免出现此类并发症。
3.3 空气栓塞 空气栓塞是最严重的并发症之一，发生空气栓塞时，临床症状的轻重与空气吸入量、速度及病情密切相关。对危重、体弱、低血容量病人进行穿刺置管时更应谨慎。本组病例无空气栓塞发生，原因是整个穿刺过程都是 在密闭状态下进行，护理人员加强了工作责任心，做到了勤巡视及应用肝素帽或三通管牢固衔接。
3.4 误入动脉 颈内静脉和颈总动脉同在颈动脉鞘内，两者在额平面并列伴行，由上而下两者的距离逐渐增大。颈内静脉的内后方即是颈总动脉，穿刺过深或偏向内侧容易误伤动脉，故在进针过程中，切记针尖在深部左右摆动或盲目向内侧穿刺，一旦误入动脉，应立即拔针，局部压迫3h。
4 颈内静脉置管护理体会
4.1 颈内静脉穿刺置管的关键是穿刺能否成功，而穿刺点的确定，又是穿刺能否成功的首要环节，因此，要充分熟悉胸锁乳突肌三角的体表标志，熟悉颈内静脉的走行及与其颈内动脉胸锁乳突肌三角及胸膜顶等位置之间的解剖关系，操作过程中应小心谨慎，特别要避免在原穿刺点作反复穿刺。
4.2 操作中要严格按照无菌操作技术原则进行，防止感染。超过24h要更换输液装置，穿刺处每周更换无菌透明敷贴3次，更换时用碘酒、酒精消毒。疑有污染及时更换，每周更换肝素帽1次。同时经常观察伤口周围有无红肿、疼痛及导管脱出，以便及时处理。
4.3 为预防导管脱出，护理中要做到以下几点:记录导管插入深度并做好交接班，嘱各班护士严密观察。每天输液前认真检查，发现问题及时处理。能下床活动者可做一般活动，但限制上肢大幅度运动，意识障碍者更应严密观察，必要时可使用约束带，以免患者无意识拔出导管，引起出血或堵塞 ［4］ 。另外穿刺点除了用无菌敷贴固定，在距穿刺点5cm处再用长3cm、宽2cm的胶布固定。
4.4 心理护理 操作前一定要向患者及家属做好细致的解释工作，讲明颈内静脉置管的好处及重要性，同时讲清楚有可能出现的并发症及费用问题，以征得患者及家属的理解和配合，并签订协议书。
4.5 输液结束后正确封管是保持通畅的关键，如果封管操作不当可导致血液反流形成堵塞，选择25U/ml肝素液封管，封管时边推注封管液边退针，注入5ml肝素液，形成正压封管。在启用时必须注意先抽回血，见到回血才可接上补液。切记不宜用注射器用力把血凝块推入血管内，以免发生堵管，从而减少病人的痛苦和不必要的开支。
4.6 输液过程中护士要多巡回，根据患者病情调节滴速，以防液体过多引起心衰，过少造成脱水。同时及时更换液体，防止输液管走空，更换输液管或封管时空气要排尽，以免造成空气栓塞。
参考文献
1 齐丽华，孙青云.颈内静脉穿刺置管术的临床应用.当代护士，2001，1:37-38.
2 宋小敏，江苹，张志华，等.颈内静脉留置导管堵塞的原因分析及对策.护士进修杂志，2002，17（4）:264-265.
3 葛瑗晶，杨爱云，王苹，等.中位颈内静脉穿刺置管术的临床应用.中华护理杂志，1992，27（12）:565.
4 程月娥，叶志雯.低位颈内静脉穿刺置管法的改良及临床应用.中华护理杂志，2001，36（10）:342.
作者单位:443000湖北省宜昌市第二人民医院肿瘤医院放化疗科