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1临床资料
1.1 一般资料 年龄25～50岁，其中30～40岁54例，行单侧吻合6例（术后并发症），双侧吻合58例。输精管结扎术后并发症20例，其中附睾郁积症8例，痛性结节5例，性功能障碍7例。结扎后因子女丧失或再婚要求再生育者58例。吻合术时距（指与结扎时间间隔）2年内48例，2～10年10例，10年以上6例。吻合后留置支架线20例，吻合毕拆除支架线44例。
1.2 手术方法 常规作阴囊皮肤消毒铺巾，术者用手触摸阴囊内输精管疤痕区或肉芽肿。以1%普鲁卡因作切口浸润麻醉，作长2cm切口，切开筋膜暴露出结疤的输精管残端。切除疤痕组织，剪断近端输精管，以钝针头插入管腔检查是否通畅，此时多数流出少许精液，应清除干净。同法剪断远端输精管并检查是否通畅。分别把输精管两断端剪成翼状，上支架线后，以5/0丝线作间断对端吻合，缝合4～8针（留置支架线者缝合4针）。头4针缝于四方，余下4针缝于头4针之间。缝合时断端各层次对齐。留置支架线者将其引出阴囊皮肤并作减张打结，不留置者则拆除支架线。
1.3 结果 58例切口Ⅰ期愈合，6例切口感染（上支架线组）。精子肉芽肿3例（上支架线组）。术后3～6个月检查精液，52例精液有正常活力精子，其中18例精子数>40×10 9 /L，3例>60×10 9 /L。随访1～3年配偶受孕者38例。
2 讨论
2.1 输精管结扎术后靠近睾丸侧的管腔由于梗阻其直径平均扩张达70%左右。这样便造成近远端口径大小不等。因此在吻合时应注意两断端管腔口径的相对差异，缝合时各层次要对准，针距疏密一致，力求精液勿从吻合口漏出。另者，在剪断输精管近端时，多数有精液溢出，此时应注意勿使精液留于周围组织，以免引起精子肉芽肿或抗体形成。再之，将输精管两断端剪成翼状后吻合，能使吻合口通畅，提高手术成功率。
2.2 过去通常采用留置支架线方法，目的是起减张作用，有利于断端愈合。但是术后拆除支架线时部分可导致精液从线孔漏出，引起精子肉芽肿，造成输精管梗阻。同时也增加了精子抗体形成机会。支架线也是感染的通道。本组20例留置支架线的，术后切口感染6例，形成精子肉芽肿者3例，精液检查有活力精子仅11例。而无支架线的44例，术后切口均Ⅰ期愈合，无1例发生精子肉芽肿，精液检查有活力精子的高达41例。因此，作者认为不留置支架是提高输精管吻合术疗效的有效措施。
2.3 输精管吻合术后失败的原因与下列因素有关:输精管结扎时，有时切断了与输精管伴行分布的下精索神经。重新吻合后，虽然管腔通畅，也可能无法恢复生殖能力。这种医源性的外科因素包括切除了一段输精管，缝线的位置过于靠近输精管残端的外鞘。而外鞘含有痛性纤维和释放去甲肾上腺素的交感神经纤维。这些纤维使输精管具有自发性运动。再之，由于手术时损伤引起的疤痕组织的炎症反应。完整的交感神经供应是射精时将精液从附睾输出所必需的，没有这种输精管和附睾的神经纤维供应，虽然输精管的吻合通畅，也达不到输精管的完全恢复。
2.4 输精管吻合术的成功率与重新吻合时距是有关系的。本组有48例的吻合时距为2年内，其复通率高达94%。而6例的吻合时距超过10年，仅1例精液发现少量精子（5×10 9 /L），且活力很低。因此，一般提倡时距在2年内。有学者把10年作为时距的临界线。认为过了这个临界线就不要做吻合术。理由是结扎后对睾丸及附睾所造成的不可逆转的梗阻性损伤，影响术后效果。本组6例超过45岁行吻合术仅1例成功，笔者认为超过45岁生育能力下降，再通术年龄以40岁以下为宜。
作者单位:276034山东省临沂市河东区妇幼保健院
山东省临沂市河东区相公中心卫生院