超排卵药物中黄体生成素对体外授精与胚胎移植的影响

    【摘要】 目的 探讨在控制超排卵（COH）用药中，黄体生成素（LH）的用量对体外受精和胚胎移植（IVF-ET）的影响。方法 回顾性研究。将按常规方案实施IVF-ET的病人共计767人，分为4组:A组（n=49）促性腺激素（Gn）药物中FSH≤225IU/d，无LH;B组（n=359）Gn药物中FSH≤225IU/d，LH≤225IU/d;C组（n=252）Gn药物中FSH≥225IU/d，LH≤225IU/d;D组（n=107）Gn药物中FSH≥225IU/d，LH≥225IU/d。观察用药日数、取卵数、受精率、胚胎植入率、临床妊娠率和继续妊娠率。结果 与A组比较，B组的用药天数缩短（8.9±1.9与10.5±2.4，P<0.01）获卵数增加（18.2±9.5与15.9±8.6，P<0.05），受精率、着床率、临床妊娠率和继续妊娠率差异无显著性（72.7%与70.9%，18.6%与19.8%，34.2%与34.6%，27.8%与28.6%，P>0.05）与C组比较，D组的用药天数缩短（9.4±2.4与10.0±2.2，P<0.01），获卵数增加（9.9±4.9与9.3±5.4，P<0.01），但受精率下降（52.5%与60.2%，P<0.01），继续妊娠率下降（20.2%与15.0%，P<0.01），胚胎植入率和妊娠率虽然较低，但统计学差异无显著性（10.4%与8.4%，26.7%与21.5%，P>0.05）。结论 在IVF-ET超排卵时，Gn药物中含LH不超过225IU/d，有利于卵子发育和得到较多的卵子;但当LH用量超过225IU/d时，将对受精率和妊娠率造成不良影响。

　　关键词 体外受精与胚胎移植 控制超排卵 促性腺激素 黄体生成素 

　　Huang Yuanhua，Lu Weiying，Xu Wen，et al.
   
　　Center of Reproduction，Hainan Medical College，Haikou570102.
   
　　【Abstract】 Objective To define the dose effect of LH in COH on the results of IVF-ET.Methods Retroˉspective study.767cases who had their IVF-ET programs in our hospital were divided into four groups:Group a（n=49）-FSH in the Gn≤225IU/day without LH;Group B（n=359）-FSH in the Gn≤225IU/day with LH≤225IU/day;Group C（n=252）-FSH in the Gn≥225IU/day whereas LH≤225IU/day;and Group D（n=107）-both FSH and LH in the Gn≥225IU/day.Criteria:The Gn using days，oocytes obtained，fertilization rates，embryo implantation rates，clinical pregnancy rates，
and on-going pregnancy rates were analyzed.Results Fewer Gn using days were needed and more oocytes were obtained in group B compared with group A（8.9±1.9vs10.5±2.4，P<0.01，and18.2±9.5vs15.9±8.6，P<0.05，respectively）.But as for fertilization rates，embryo implantation rates，clinical pregnancy rates，and on-going pregnancy rates，no significant differences were observed between the two groups（72.7%vs70.9%，18.6%vs19.8%，34.2%vs34.6%，27.8%vs28.6%respectively，P>0.05）.In group D，comˉparing with group C，the Gn using days were fewer，oocytes obtained were more，fertilization rate and on-going pregˉnancy rate were lower（9.4±2.4vs10.0±2.2，9.9±4.9vs9.3±5.4，52.5%%vs60.2%.20.2%vs15.0%，P<0.01），but no significant differences were observed in implantation rate and clinical pregnancy rate even they were lower in figure（10.4%vs8.4%，26.7%vs21.5%，P>0.05）.Conclusion In the COH procedure of IVF-ET，less than225IU of LH has favorable effects on follicle proliferation，but it is harmful to fertilization and pregnancy rate if LH is more than225IU/day.
   
　　Key words in vitro fertilization and embryo transfer controlled ovary hyperstimulation gonadotropin luteinizing hormone      

　　应用促性腺激素（gonadotropin Gn）类药物进行控制超排卵（controlled ovary hyperstimulation，COH）是体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的常规程序。由于多年来对于人类绝经期促性腺激素（human menstropausal hormone，HMG）中所含的黄体生成素（luteinizing hormone，LH）对IVF-ET受孕率的影响问题一直存在争论，本文通过回顾性研究，对这个问题进行探讨。

　　1 材料与方法
   
　　1.1 一般资料 2001年1月1日～2003年8月31日在海南医学院附属医院生殖医学中心实施取卵IVF-ET767例。治疗指征分别为（一项或多项）输卵管阻塞（62.8%）、精液异常（21.3%）、受精障碍（2.5%）排卵功能障碍、一般治疗未受孕（3.5%）、原因不明不孕（2.5%）、男方或女方免疫不孕（2.5%）、子宫内膜异位症（5.7%）和其他（2.8%）。其中常规惯IVF-ET（R-IVF-ET）61.8%，单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）30.7%，部分卵R-IVF-ET、部分卵ICSI5.5%。平均年龄32.2±19.3岁。

　　1.2 药品
   
　　1.2.1 Gn类药物 HMG（丽株制药）:每支含卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，FSH）75U和LH75U。FSH（Metrodin-HP，Serono）或重组FSH（Gona-F，Serono）:含FSH75U或活性相当于75U FSH。人类绒毛膜促性腺激素（huˉman chorionic gonadotropin hormone，HCG，丽珠制药）:每支2000U。
   
　　1.2.2 促性性腺激素释放激素类似物（luteinizing hormone releasing hormone analogue，LH-RHa）:达非林（Triptprelin，Bearfour Ipsen）:每支3.75mg。布舍瑞林（Buserelin，Suproˉfect）:10mg/瓶。
   
　　1.3 IVF-ET方案 所有病人的COH都使用LH-RHa降调节。长期方案:黄体中期开始应用达非林1.25mg一次，或布舍瑞林300μg/d到注射HCG。短期方案:月经第1天应用达非林1.25mg1次，或布舍瑞林300μg/d到注射HCG。常规方案以长期方案为主，38岁以上，或以往COH反应不良者，采用短期方案。于月经第3天开始应用HMG、FSH   （或Gona-F）、或HMG与FSH合用超促排卵。B超监测卵 泡生长，一个或以上卵泡径线>18mm，注射HCG10000U，36h经阴道穿刺取卵。取卵后黄体酮维持黄体。实验过程按黄元华 ［1］  、徐雯 ［2］  等描述的方法进行。IVF-20或Q-1为胚胎培养液。
   
　　1.4 结果判断 妊娠率按取卵周期计算。临床受孕率（CPR）=B超有孕囊人数/取卵周期数。继续妊娠率（O-CPR）=妊娠3个月以上人数/取卵周期数。胚胎植入率（EIR）=植入胚胎总数/移植胚胎总数。
   
　　1.5 病人分组 为分析COH中LH的用量对IVF-ET的影响，将病人分为4组:A.Gn药物中FSH≤225U，且无LH;B.Gn药物中FSH≤225U，且LH75～225U。C.Gn药物中1日或1日以上FSH≥225U，且LH≤225U。D.Gn药物中1日或1日以上FSH>225U，且LH>225U。
   
　　1.6 统计学检验 计量资料用t检验，计数资料使用X 2 检验。
   
　　2 结果
   
　　2.1 病例基本情况
   
　　2.1.1 病人按Gn用药分为A、B、C、D组后，各组间疾病构成和实施的技术构成差异无显著性。各组人数和年龄见表1。
   
　　表1 各组基本情况（略）
   
　　注: ˇ P<0.05
     
　　C、D组年龄与A、B组年龄差异有显著性，它们之间不可比较。A与B间，C与D间差异无显著性，它们之间有可比性。
   
　　2.1.2 各组的技术实施情况 见表2。

　　表2 各组技术实施情况（略）
   
　　注: # 按每支含FSH75U计算， ˇ A、B组共捐卵815个，未计算在内。 ˇ P<0.01， △ P<0.05

　　2.2 治疗结局 妊娠结局见表3。

　　表3 各组治疗结局（略）   
   
　　注: ˇ P<0.01

　　3 讨论
     
　　超排卵中LH与卵泡的生长。本研究根据超排卵中应用Gn按FSH的量分为≤225U（A、B组）和≥225U（C、D组）2个对照小组。其中，由于HMG的应用，A组药物中不含LH，B组和C组LH≤225U，D组LH≥225U。在超排卵中（见表2A、B组），Gn药物中含有LH时，卵泡的发育加速，用药时间缩短（P<0.01），获卵数增加（P<0.05），并且LH量增加时，这个效应仍然存在（见表2C、D组，P<0.01）。A组与B组的药物区别在于A组应用的是纯FSH，而B组应用的是HMG（含FSH与LH的比为1:1），含有LH，但不超过225U/d;相同点是所含的FSH活性是一致的。然而结果显示:A、B组比较，B组的用药时间、获得卵子数目高于A组，且受精率、临床妊娠率、继续妊娠率均与A组无差别。在卵泡生长成熟中，LH是必须的。LH的基本功能是刺激卵泡内颗粒细胞和卵泡内膜细胞增生并促进膜细胞合成雄激素（主要是雄烯二酮）和诱发排卵。在FSH的作用下，雄激素通过颗粒细胞的细胞膜进入颗粒细胞转化为雌激素。雌激素使卵泡对LH的敏感性增加。初级卵泡内不存在LH受体，LH受体在次级卵泡内才出现，这时卵泡正处于募集阶段。卵泡的雌激素分泌和生长无疑需要一定量的LH。在垂体受到LH-RHa的强烈抑制后，会在不同程度上影响卵泡的募集和发育。在LH受体基因突变中，LH失去功能，卵泡发育完全停止于早期的次级卵泡阶段，伴有低雌激素和雄激素 ［3］  。

         但是，卵泡期过高的LH对于受孕又是有害的。在PCOS病人中，有不孕症的，LH明显高于没有不孕症表现的 ［4］  ，并且不孕表现与高LH的关系高于与卵巢多囊化的关系。Regan等人 ［5］  观察了193例月经规则但有受孕困难的孕妇发现，她们在卵泡中期LH增高（>10IU/L），1年的受孕率和流产率分别为61%和65%，与对照组比较有明显的差异（80%和12%）。在克罗米酚促排卵 ［6］  、LH-RH促排卵 ［7］  和Gn促排卵 ［8］  的报道中，都发现卵泡期高LH者的受孕率低，流产率高。在体外发现，卵泡期LH过高或出现成熟前LH峰，卵子的受精率、卵裂率和妊娠率低下 ［9，10］  。我们的研究中发现，当每日应用LH超过225U时（见表2、表3C、D组）虽然获得的卵子数目增加，但其受精率低下，继续妊娠率低下（P<0.01）。从资料中可以看出，在COH 中，每日应用不超过225U的HMG（含等量的FSH和LH），可以减少用药时间和增加获得卵子数目，且受精率、临床妊娠率和继续妊娠率都与纯的FSH间无差别。但是，如果当每日HMG的剂量大于225U时，尽管获得卵子增加，但受精率和继续妊娠率下降，对于治疗有不利影响。
   
　　4 结论
　　
　　在IVF-ET超排卵时，应用HMG不超过225U/d，可以提高卵泡的发育速度，增加获卵数量，但如果超过225U，则受精率下降，继续妊娠率下降。

　　参考文献
    
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　　作者单位:570102海口海南医学院生殖医学中心