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【摘要】 目的 探讨在控制超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)用药中,高剂量黄体生成素(luteinising hormone,LH)在卵泡的不同时期对体外受精—胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)的影响。方法 采用回顾性研究。常规方案实施IVF-ET的病人359例，按COH中卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）和LH的不同用量，以及用药时间分为3组：A组（n=252），FSH≥225u/d，且LH≤225u/d（对照组）。B组（n=43）为卵泡晚期高LH接触组，FSH＞225u/d，且取卵前3日内LH＞225u/d（高LH近期组）。C组（n=64）卵泡早、中期高LH接触组，FSH＞225u/d，且取卵前4日或以前LH＞225u/d，取卵前3日内LH＜225u/d（高LH远期组）。对各组受精率、胚胎植入率、临床受孕率、继续妊娠率进行比较分析。结果 A组的胚胎植入率、临床受孕率、继续妊娠率均高于B组（10.4%与7.0%,26.7%与18.4%,20.2%与9.5%，P＜0.05);而与C组比较则差异无显著性（10.4%与9.5%,26.7%与23.6%,20.2%与18.6%，P＞0.05),但受精率差异显著（60.2%与50.4%,P＜0.05)。C组的胚胎植入率、临床受孕率与B组差异无显著性（9.5%与7.0%,23.6与18.4%,P＞0.05)，但C组的继续妊娠率明显高于B组（18.6与9.5,P＜0.05)。结论 降调节下COH应用LH＞225u/d时，可使IVF-ET的受精率下降。在卵泡晚期（取卵前3日内）高LH的不良影响较大，其植入率、临床受孕率、继续妊娠率均明显下降。
【关键词】 体外受精—胚胎移植；控制超排卵；黄体生成素；妊娠率
The effect of follicle-phase related high-dose of LH on the outcome of patients undergoing IVF-ET
XU Wen,LU Wei-ying,MA Yan-lin,et al.
Hainan Medical University,Haikou 570102,China
【Abstract】 Objective To examine the effect of high-dose luteinising hormone(LH)used in different folliclar phases as an option of treatment for patients undergoing controlled ovarian hyperstimulation of In-vitro Fertilization and Embryo ransfer(IVF-ET).Methods A retrospective study of 359 patients of IVF-ET,who used follicle stimulating hormone(FSH)more than one day with a dose exceeding 225u/day in their IVF-ET cycle.The fertility rates,implantation rates,clinical pregnancy rates and ongoing pregnancys rates were analyzed.The patients were divided into three groups according to dose of LH and the time used:group A(n=252),the control group,with FSH≥225u/day，LH≤225u/day;group B(n=43),the group of high-dose in the near future,with FSH＞225u/day,LH＞225u/day within 3 days before oocyte retrieval;group C(n=64),the group of high LH dose in early and middle follicle phases,with FSH＞225u/day,LH＞225u/day,but LH<225u/day within 3 days before oocyte retrieval.Results The fertility rate,implantation rate,clinical pregnancy rate and ongoing pregnancy rate of group A were significant higher than those of group B(10.4%vs.7.0%,26.7%vs.18.4%,20.2%vs.9.5%,respectively,P<0.05),but not significant comparing with those of group C(10.4% vs.9.5%,26.7vs.23.6%,20.2% vs.18.6%,respectively,P>0.05)except fertility rate(60.2% and 50.4% espectively,P<0.05).Although there were no significant difference between group B and C in implantation rates and clinical pregnancy rates(9.5% vs.7.0%,23.6%vs.18.4%respectively,P＞0.05),the ongoing pregnancy rate of group C was higher than that of group B(18.6 vs.9.5,P＜0.05).Conclusion In the protocol of COH with down-regulation,the fertility was decreased when doses of LH was>225u/day.And when the doses happened in the late phase of follicle(within 3 days before oocyte retrieval),the reverse effects was significant in embryonic implantation rate,clinical pregnant rate,and ongoing pregnant rate.
【Key words】 in-vitro fertilization and embryo transfer;controlled ovarian hyperstimulation;luteinising hormone;pregnancy rate
在体外受精—胚胎移植（in vitro fertilization and embryotransfer,IVF-ET)中，控制超排卵（controlled ovarian yperstimulation,COH）药物中黄体生成素（luteinising hormone,LH)对治疗结果的影响一直存在着争议。人们认识到，LH对于卵泡生长是必须的，但高卵泡期的高LH血症给受孕带来不利影响，增加流产机会［1］。我们在IVF-ET病例回顾性研究中发现，IVF-ET中，LH的影响与剂量有关：LH剂量在225u/d以下时，与纯卵泡刺激素活性药物在受精和妊娠结局上没有差异；当LH剂量超过225u/d时，卵子受精率和继续妊娠率下降［2］。考虑到不同时期的卵泡对促性腺激素（gonadotropin,Gn）的敏感性不同，本文将探讨LH剂量>225u/d时，不同的暴露时间对IVF-ET治疗结果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月1日～2003年8月31日在我院生殖医学中心实施取卵的IVF-ET病人767例。将COH中1日或1日以上应用Gn（按FSH计算）>225u的病例计算入研究病例，共计359例。
1.2 药品 （1）Gn类药物HMG（丽珠制药）：每支含卵泡刺激素（follicular stimulating hormone,FSH)75u和LH 75u。FSH（Metrodin-HP,Serono)或重组FSH（Gona-F,Serono):含FSH 75 u或活性相当于FSH 75u。人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin hormone,HCG,丽珠制药）：每支2000u。（2）促性腺激素释放激素类似物（luteinizing hormone releasing hormone analogue,LH-RHa):曲普瑞林（Triptorelin,Bearfour Ipsen)，每支3.75mg。布舍瑞林（Buserelin,Suprofect)，10mg/瓶。
1.3 IVF-ET方案 所有病人的COH都使用LH-RHa降调节，分别采用长短两种方案进行。长方案：黄体中期开始应用曲普瑞林1.25mg一次或布舍瑞林300μg/d到注射HCG。短方案：月经第1天应用曲普瑞林0.1mg/d或布舍瑞林300μg/d到注射HCG。常规以长方案为主，38岁以上、或以往COH反应不良者，采用短方案。于月经第3天开始应用HMG、Metrodin-HP或Gona-F，或HMG与FSH合用超促排卵。B超监测卵泡生长，1个或1个以上卵泡径线≥18mm，注射HCG 10000u，36h经阴道穿刺取卵;取卵后黄体酮维持黄体。实验过程按黄元华［3］、徐雯［4］等描述的方法进行,以IVF-20或Q-1为胚胎培养液。
1.4 结果判断 结果以取卵周期的新鲜胚胎移植计算，冷冻胚胎解冻移植未计算在内。在常规IVF-ET中，受精率（FR）=受精卵数/获卵数×100%。在单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI),受精率=受精卵数/MⅡ卵子数×100%。临床受孕率（clinical pregnancy rate,CPR)=B超有孕囊例数/取卵周期数×100%（注：异位妊娠中手术所见胚胎也计算在内）。继续妊娠率（ongoing pregnancy rate,OPR)=妊娠3个月以上例数/取卵周期数×100%。胚胎植入率（implantation rate,EIR)=植入胚胎总数/移植胚胎总数×100%。
1.5 病人分组 将359例病人按COH中FSH、LH的用量和用药相对于取卵的时间分为3组：对照组（A组中，Gn药物中1日或1日以上FSH≥225u/d，且LH≤255u/d；B组为排卵前高LH接触组，Gn药物中1日或1日以上FSH＞225u/d，且取卵前3日内LH＞225u/d；C组为卵泡早中期高LH接触组，Gn药物中1日或1日以上FSH＞225u/d，且取卵前4日或以前LH＞225u/d，取卵前3日内LH＜225u/d。B组和C组为研究组。
1.6 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料使用χ2检验。
2 结果
2.1 各组基本情况 经统计学比较，各组差异无显著性，见表1。
表1 各组基本情况 （略）注：各组间差异无显著性
2.2 各组间基本情况技术实施 经统计学比较差异无显著性，见表2。
表2 各组技术实施情况 （略）注：各组间差异无显著性
2.3 各组治疗结果 见表3。A组的胚胎植入率、临床受孕率、继续妊娠率均高于B组，而与C组比较则差异无显著性。C组的胚胎植入率、临床受孕率与B组差异无显著性，但C组的继续妊娠率明显高于B组。
表3 各组治疗结果 （略）注：与A组比较，*P＜0.05;与A组和C组比较，△P＜0.05
3 讨论
3.1 卵泡期LH的使用及其剂量 卵泡发育和卵母细胞成熟是一个复杂的过程，需要FSH和LH的共同作用。初级卵泡内不存在LH受体，LH受体在次级卵泡内才出现，这时卵泡正处于募集阶段，在垂体受到LH-RHa的强烈抑制后，会在不同程度上影响卵泡的募集和发育。在促性腺激素功能减退的病人中，使用纯FSH促排卵，血清雌激素浓度和排卵率均明显低于用HMG的病人，且这种病人若每日补充75u的重组LH（rhLH）则能维持正常的卵泡发育、内膜生长和HCG后的黄体［5］，并且低LH进行COH时所需的r-FSH用量和用药时间明显多于对照组［6］，这说明低浓度LH致卵泡内环境中雌激素相对缺乏，不适宜卵子的生长。尚有文献认为LH的抑制与IVF-ET早期胚胎流产有关［7］。故有人主张采用含LH的促性腺激素诱导排卵可缩短治疗的时间，减少用药量，减少小卵泡形成或使之闭锁，刺激大卵泡发育并发挥功能［8］。所以在采用降调节的超排卵过程中适量应用LH是有积极意义的。然而，在本组资料中，没有发现应用LH多的病人（B和C组）与LH少的病人（A组）在获卵、促排卵天数方面差异有显著性，可能是卵泡生长需要LH，但不需要大的剂量。大剂量LH（＞225u/d）对治疗结果有不利的影响。卵子受精率和继续妊娠率下降，而LH剂量≤225u/d时，与纯卵泡刺激素活性药物在受精和妊娠结局上没有差异［2］。
3.2 高LH接触时间与妊娠治疗结局 接触LH剂量＞225u/d时，是否在整个卵泡期都有影响？不同卵泡期其敏感性是否相同？A组与B组比较，EIR、CPR和OPR差异有显著性（P＜0.05);与C组比较，尽管所有指标都高于C组，只有FR差异有显著性（P＜0.05)。同样当B组和C组比较时，所有指标高于B组，但只有OPR差异有显著性。可见＞225u/d的LH对IVF-ET的结局构成不利影响，而当其接触时间在取卵前的3天内，影响是明显的。A组与B组间、B组与C组间的差异，还需要更多的病例加以分析。卵泡期高LH血症由于影响卵子的发育和颗粒细胞、卵泡内膜细胞的功能对妊娠不利［1］，但卵泡的不同发育时期，对Gn的敏感性是不同的，可能不良影响的机制也不同。在COH中，不成熟的LH峰对于结局有巨大的影响［9］。我们推测在取卵前3天高LH药物对治疗结局的影响可能是此时卵泡对LH的敏感性增加，产生了类似于不成熟的LH峰的作用有关。可以说由于不同时期的卵泡对促性腺激素的敏感性不同，LH日剂量>225u/d时，不同的暴露时间对IVF-ET治疗结果的影响是不同的。
3.3 COH中Gn的方案 在降调节的COH中，应用LH对于卵泡生长和黄体功能是有利的，但LH＞225u/d会影响妊娠结局［2，5］。本组资料显示，这种影响在卵泡发育的晚期更为明显。我们认为，从医疗和经济的角度上看，在COH中，应用HMG有助于治疗结局，但以每日≤225u/d为宜（其中含FSH和LH各225u），或许150u/d更为安全。如果FSH的用量需要>225u/d，则应增加只有FSH活性的药物。
4 结论
在实施了降调节的COH中，应用高LH（>225u/d）对于IVF-ET治疗有不良影响。而在卵泡晚期（取卵前3日内）高LH接触对卵子质量的不良影响较大，可导致EIR、CPR和OPR明显下降。
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(编辑：一 凡)
作者单位： 570102 海南海口，海南医学院附属医院