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纤维胆道镜在治疗肝内胆管结石及胆道残余结石中发挥主要作用，我院自1994年4月开展胆道镜取石以来共完成胆道镜取石1235例，其中胆肠内引流术后取石147例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 147例患者均行胆肠内引流术，术后“T”管造影、B超或胆道镜检示胆管残石存在，其中男69例，女78例，年龄为18～75岁，平均45.5岁。147例患者中，胆总管残石89例，左肝管残石31例，右肝管残石15例，左右肝管残石为12例。
1.2 方法 胆道镜采用olympus T20型纤维胆镜，配有取石网篮，活检钳，气囊导管胆道镜入路有经“T”管窦道，“U”管窦道，一般术后6周，术后窦道壁形成比较坚固。取石方法有网篮套取法、活检钳蚕食法、三爪钳碎石法。肝胆管狭窄采用导管气囊或镜身扩张，扩张狭窄胆管后取石，如1次取石未净，可多次取石。
2 结果
取石效果以治疗后胆道镜检查，B超或胆管造影无结石为取净标准。本组共进行胆道镜取石234例次，119例取净结石，取净率为80.95%（119/147）。其中45例经过2次或2次以上的治疗才取净结石。其中，术后引流管脱落窦道闭合致取石中断12例;结石所在胆管过细和（或）角度过大，胆道镜无法进入而未取净结石者4例;T管放置不当，窦道迂曲，胆道镜无法取石3例;7例因胆道狭窄无法扩张狭窄胆管;2例取石过程中出现胆结石性肠梗阻。
3 讨论
3.1 胆肠内引流术后胆道残石的原因
3.1.1 我国报道 ［1］ 结石多以肝内胆管结石发病为主引起胆管分支多且繁杂，胆管分叉部比主干部多一层斜形纤维，使胆管壁增厚，管腔变窄，胆管壁扩张幅度小于主干胆管，很容易形成远端病理性胆管狭窄。远端胆管结石堆积、扩张，胆道镜难以发现狭窄以上的结石。本组中有27例，术中通过触摸肝脏和胆道镜检没有发现结石，术后“T”管造影发现胆管残石。
3.1.2 行胆肠内引流的目的是解除胆道狭窄，重建胆流通道，防止胆道返流。由于炎症和结石的反复刺激，胆管及胆管周围存在着不同程度的炎症。导致术中胆道镜反复取石很容易引起胆道出血，同时在术中因受患者病情的限制，麻醉、手术的影响，不太可能将结石一次性完全取尽，常准备术后胆道镜取石 ［2］ 。本组中有120例属于此种情况。
3.2 纤维胆道镜取石应注意的几个问题
3.2.1 纤维胆道镜取石一般在胆管结石术后留置“T”管引流4～6周，但对近期内有严重心肺疾患，胆管内感染明显，极度衰弱，严重出血倾向者应慎用，待其病情明显好转后再行纤维胆道镜治疗。术前需行胆道造影了解胆道残石的多少和分布情况。同时，器械应严格消毒，操作过程中，并严格坚持无菌的原则;冲洗液避免压力过大，以保证视野清晰度，防止感染扩散 ［3］ 。如胆管粘膜充血水肿明显，脓性絮状较多者可暂缓取石治疗或用加抗生素的生理盐水500ml冲洗胆管。
3.2.2 胆道是人体解剖结构最复杂的区域之一，肝内胆管的联结方式变异较大，常规胆道镜操作以标准的胆道解剖 标志为圆点，分段，渐进式对肝内，外胆管进行全面的检查。在胆道检查过程中发现脓性分泌物或“慧星征”不要轻意放过，追根溯源，定能找到狭小的肝管开口 ［4］ 。用胆道镜镜身扩张胆管，以消除狭窄再将残石取出，如反复扩张仍不能取净结石者，必要时可中转手术治疗。胆道镜取石动作要轻柔，不能使用暴力，以免损伤胆管。治疗时间一般以冲洗液不超过2000ml，或操作时间不超过120min为宜，如结石未取净，待行胆管引流1～2周后，再取石。本组共37例，经过2次或2次以上取净残石。
3.2.3 胆道镜取石后需插入直型导管引流减轻胆道内压力;同时，保留再次取石的机会，此操作是在非直视下进行，故深浅很难掌握。我们用胆道镜测量出“T”管道的长度，在直型导管内置入内套管，依此长度放入窦道内。防止过深引起腹部不适，过浅引流困难。腹外缝合固定。
3.2.4 若明确结石取净者开放引流24～48h，夹闭引流管24h后无不适，拔管。若需多次胆道镜取石者可在治疗过程中，服用消炎利胆的中成药，减轻胆道炎症，可以轻取结石。
3.3 胆肠内流术后胆道镜取石失败的原因
3.3.1 引流管脱落，致窦道闭合取石中断，本组12例患者属于此种情况。由于重新置入的直型管容易脱落，同时腹腔内的窦道容易闭合，本组8例在24h内扩张窦道重新置管，顺利地完成了取石。要求患者注意保护引流管，避免其脱落。如果引流管脱落患者应及早在24h内重新置管。
3.3.2 本组中4例患者因结石所在胆管过细或角度过大，经过胆道镜反复扩张，胆道镜无法进入而未取净取石。本组3例因“T”管放置不适，窦道迂曲，纤维胆道镜在窦道内和肝内胆管中盘曲而无法操作，导致取石失败。要求医生放置“T”管时要遵循“短、粗、直”的原则。
3.3.3 本组中7例患者因胆管狭窄无法扩张而中转手术治疗。要求术前明确肝内、外胆管结石的的分布，尽量“取尽结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流”。
3.3.4 本组2例患者在治疗过程中，胆结石落入肠道，并嵌顿于回盲部，导致肠梗阻。要求取石过程中采用活检钳蚕食法，三爪钳碎石法将大结石变小取出，同时尽量不要将结石推入肠道。
参考文献
1 涂从银，周勇.纤维胆道镜在胆道结石手术中的应用价值.合肥医学，2000，16:12-13.
2 周勇.术中胆道镜取石发生结石残余原因分析.中华消化内镜杂志，2003，20:52-53.
3 马利林.胆道镜术中合并症及处理.中华消化内镜杂志，1995，12:54.
4 张宝善.再论胆道慧星征临床意义.中国内镜杂志，1996，2:19-20.
作者单位:434020湖北省荆州市中心医院普外科