急性心肌梗死恢复期患者非心脏手术的麻醉选择及教训

   【摘要】 目的 总结急性心肌梗死恢复期病人非心脏手术时的麻醉选择及经验教训。方法 15例患者年龄70～92岁，住院期间均确诊为急性心梗。距手术时间最长5个月，最短30天。8例实施全身麻醉为肺、胃、胆道及股骨骨折疾患手术。诱导选依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、万可松，气管插管、机械通气，持续吸入异氟醚、间断静脉芬太尼、万可松维持麻醉。7例骨科手术为硬膜外麻醉，1.5%利多卡因加0.33%地卡因合剂，每1h追加首次药量一半。结果 13例患者手术过程顺利，硬膜外组有2例出现难以纠正的低血压和低氧血症。经抢救无效死亡。全麻组术后有2例56h后死于大面积心肌再梗死。其余患者均康复出院。结论 心肌梗死恢复期麻醉死亡率仍然很高，单纯的全身麻醉和硬膜外麻醉不能有效降低死亡率。正确的选择较理想的麻醉方法及有效的术后镇痛，严格的术中麻醉管理以及充分术前准备和内科的系统治疗为尽早手术和手术安全性创造条件十分必要。

　　关键词 急性心肌梗死 麻醉选择 经验教训
     
　　急性心肌梗死恢复期病人进行非心脏手术的麻醉，至今病死率甚高。我院自1997～2002年间收治此类病人15例，现将麻醉方法及教训报告如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 15例中男9例，女6例，年龄70～92岁。所有病人均在住院期间经ECG和心肌酶谱确诊为急性心梗。2例心梗后距手术日30天，其余均在3～5个月之内。其中13例合并高血压;10例合并严重的糖尿病。经血管造影证实左、右冠脉降支及旋支梗阻75%～95%的有6例;90%左冠脉梗阻3例。4例经皮腔内冠状动脉支架术，3例溶栓治疗。前间壁和下壁心梗12例，前壁心梗3例，ASAⅢ级5例;Ⅳ级2例，有2例不可纠正的房颤和5例室性早搏。主要手术疾病为股骨颈骨折DHS和人工股骨头置换术9例;胃癌、胆道手术2例;肺叶切除术2例，前列腺手术2例。
   
　　1.2 麻醉方法 8例胸、腹及骨科手术选全身麻醉，采用依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，咪唑安定0.05～0.1mg/kg，万可松0.1mg/kg，静脉快速诱导，气管内喷雾局麻后插管机械通气，持续吸入异氟醚及间断静脉内芬太尼和万可松维持麻醉。其余均在硬膜外麻醉下完成手术，根据手术部位及麻醉平面要求选择穿刺点，以1.5%利多卡因加0.33%地卡因合剂维持麻醉，根据手术时间长短每1h追加首量的一半。术毕保留硬膜外导管用于术后镇痛。所有病人均连续Ⅱ导心电图、SpO 2 、无创血压监测，其中5例行直接动脉压和颈内CVP监测。
   
　　2 结果

　　13例病人手术过程顺利。其中有3例心电图ST段明显抬高，2例持续房颤和6例频发室性早搏，3例窦性心过缓。1例女性72岁，股骨头置换术中突然出现难以纠正的低血压、心动过缓、室性早搏、呼吸骤停，经多方抢救无效死亡。另1例男性，80岁，合并严重的糖尿病，手术结束后翻身平卧时，突然瞻妄、躁动、意识丧失，即出现低氧血症，呼吸骤停、ECG表现宽大QRS波，心动过缓，低血压，立刻紧急气管内插管机械通气，心内起搏无效死亡。
   
　　术后有10例病人经SICU治疗3～7天，其中有4例多次发生心绞痛，ST、T波明显改变，频发室性早搏均经泵入硝酸甘油或持续静点利多卡因后缓解。56h后仍有2例全麻骨科病人死于心肌再梗死，其余患者均康复出院。
   
　　3 讨论

　　急性心肌梗死恢复期是指急性心梗发生后30天～6个月。而心肌梗死后3个月内因某些限制手术的外科疾病病人于麻醉中、手术后心肌梗死复发率为5.2%～8%，而病死率却高达54%～92% ［1］  。急性心梗恢复期病人进行非心脏手术的危险性还取决于初次心梗的部位、患者的年龄、手术时间及部位以及麻醉药物和麻醉方法的选择。如冠状动脉阻塞所致下后壁心梗，常伴心律失常;年龄大于70岁以上的冠心病患者，围术期死亡率与无冠心病老人相比增加10倍 ［2］  。手术时间<1h，心梗再发生率为1.9%，而>6h则高达16.7% ［3］  。当然还应根据患者的体能状态及外科手术性质来选择麻醉方法。虽近期有心梗，其梗死的面积和部位较小，无严重心律失常及心力衰竭，根据ECG、UCG及放射性核素检查，提示病人情况属于AHA/ACCTF中危状况，以及手术时间短又在下肢及下腹部手术可选用连续硬膜外阻滞。
   
　　硬膜外麻醉阻断了交感神经的信息传递，减少应激反应发生，使阻滞区域内的血管扩张，降低心脏前、后负荷，降低心率和血压，使心肌氧耗减少而改善心脏功能，但在高龄低血容量情况下可导致严重低血压，而使心肌灌注不足导致缺血缺氧。例1女性死亡可能因阻滞平面过广，导致顽固性低血压纠正不力而突发大面积心梗死亡。另1例男性病人，整个术程较平稳，但手术结束后翻身平卧时突然谵妄、意识障碍、低血症、呼吸骤停，经多方抢救无效，后经尸解证实大面积肺栓塞。 单纯全身麻醉时其麻醉药对心肌均有抑制作用，麻醉深浅控制困难，且不利于术后镇痛。全麻有2例术后因心肌再梗塞死亡。主要是年龄偏大（85岁）及术前心功能差（EF<0.42）加之术后未予镇痛治疗有关。
   
　　全麻联合硬膜外麻醉能有效地保证氧供及呼吸道通畅，减少心脏应激，扩张狭窄的冠状血管，降低心脏前、后负荷，降低室壁张力，改善心肌氧供，并能提供良好的术后镇痛，可明显的减轻围术期心脏并发症和死亡率 ［3］  。
   
　　本组死亡病例与麻醉方法选择，术中麻醉管理和术后无完善的镇痛不无关系，值得吸取经验教训。

　　参考文献
    
　　1 Shah KB，Kleimman BS，Sami H，et al.Revaluation of perioperative Myˉocardial infaction in patients with prior myocardial infaction undergoing noncardial operations.Anesth Analg，1990，71:231-235.
   
　　2 Mangano DT.Perioperative Cardiac morbidity.Anesthesiology，1990，72:153-157.
   
　　3 Her C，Kizelshteyn G，walker V，et al.Cambined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery.J Cardio Thorac Anesth，1990，4:552-557.

　　作者单位:100038北京首都医科大学附属复兴医院