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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共292例，其中男228例，女64例，年龄5～72岁;因病人入院时间不等，受伤轻重不一，所以临床表现各异。
1.2 临床表现 昏迷172例，昏睡72例，嗜睡32例，清醒16例，一侧瞳孔散大90例，双侧瞳孔散大12例，巴氏征阳性72例，克氏征阳性104例，颈强直136例，合并休克12例，颅脑伤292例病人中，中重型172例，所有病人都做CT检查，见表1。
表1 本组脑外伤的类型（略）
1.3 麻醉与治疗方法 全部病人均施行手术治疗。采用静吸复合麻醉258例，病人入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧去痰5～10min，以异丙酚2mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg快速诱导插管。深昏迷、饱胃者在表麻下行气管内插管、术中控制呼吸、维持血流动力学稳定。麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注，加异氟醚吸入。
1.4 治疗结果 临床治愈200例（68.749%），轻残16例（5.48%），重残2例（0.68%），植物人生存4例（1.37%），死亡70例（23.97%）。麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症。
2 讨论
2.1 脑外伤的特点 （1）意识障碍明显:病人常处于昏迷状态，瞳孔不等或散大，四肢强直，病理征阳性，严重者可出现呼吸、循环衰竭，呈现垂死状态。（2）颅脑损伤严重:颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折，严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤。（3）合并伤多:常合并五官颌面损伤，脊柱骨折、四肢骨折、肋骨骨折、血气胸、肺挫伤及腹腔内脏损伤。（4）颅内血肿发生率高。
2.2 麻醉选择 严重脑外伤病情危重，大多数伤员均有不同程度昏迷，呼吸、循环不稳定，麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引起继发性脑损害。麻醉前病人昏迷程度评分（clasgowl评分法）与预后有很大关系。评分低达3～5分者表示有严重脑外伤，病死率是6～8分者的2～3倍。本文有40例病人昏迷程度在5分以下，术后死亡34例，植物生存4例，重残2例;6～8分者死亡22例;9～12分者仅死亡8例。本组258例采用静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理，麻醉诱导以异丙酚、琥珀胆碱快速诱导，气管插管顺利，控制呼吸。异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，有明显脑保护作用。深昏迷者可免用诱导剂，在表麻下气管插管，插管时间最好不超过2min，避免脑缺氧，麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注，加异氟醚吸入。
2.3 麻醉中管理 脑外伤手术全麻以浅—中度麻醉深度为宜，麻醉太深可加重患者呼吸、循环抑制，麻醉太浅病人可出现呛咳、躁动，影响手术操作，发生意外。颅内压升高时常发生血压升高、心动过缓、呼吸深慢“三联征”，一但打开颅骨瓣时，血压又骤降至很低，颅内高压在手术中常出现血压聚降，其处理方法是:（1）快速恢复血容量及脑血流量，出血较多者可适量输全血补充。由于失血，且甘露醇利尿和限制入水量，低血容量是最常见的问题;（2）术中尽量避免含糖液体的输入。（3）应用等渗的晶体液和胶体液以补充血容量，避免大量输入乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉，避免引起凝血障碍;（4）当脑减压时，血管损伤可致严重失血，应准备好补充血容量。同时由于交感张力降低，也可使血压骤降，必要时可用小剂量的麻黄素5～10mg静注调控血压;（5）术中监测CVP可作为补液的指标，以避免补液太多;（6）围术期应多次反复查血钠、血钾、血糖、红细胞比积、血、尿渗透压，根据检验结果，可调控输液量和纠正低血压。当血糖超过11mmol/L应给予胰岛素治疗。本组病人经治疗处理后，大多数获得满意效果，术后意识恢复较快，生命体征较平稳。血液浓度稳定，各生化指标波动较小，临床治愈率达68.49%。因此，术前、术中降低血压应慎重，必须做好快速输血准备，为防止进一步脑缺氧，对脑外伤患者主张适当过度通气，以降低PaCO 2 ，达到降低颅内压的目的。术中颅内压升高，脑组织膨出，脑水肿明显者，可用脱水剂。
2.4 术后管理 全麻手术后昏迷患者需要带气管导管回病房，保留自主呼吸，供氧，严密观察各项生命体征变化，必要时行气管切开。对呼吸功能不全者用呼吸机治疗，对重症者送ICU。术后要合理应用止血药、脱水剂、激素、抗生素等药物。对术后并发严重脑水肿、颅内感染、肺部感染要积极进行预防和有效治疗，以减少术后并发症。
作者单位:433000湖北省仙桃市第一人民医院麻醉科