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关键词 全胃 手术 消化道重建 营养
Application of jejunal pouch in the digestive reconstruction after total gastrectomy
Lin Hao，Jiang Bojian，Gao Youfu，et al.
Center of International Medicine，Jing-An District Central Hospital，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of different reconstructions after total gastrectomy（TG）.Methods A retrospective study was made to compare the outcomes of three types of digestive reconstruction after TG（n=75）.The Roux-en-Y type ofρloop esophagojejunostomy（Group R，n=36），the Roux-en-Y type of J-pouch esophagojejunostomy（Group JP-R，n=24）and the interposition pouch esophagojejunostomy（Group IP-R，n=15）were grouped and compared in the post operative mortality，the morbidity and the invasive degree.The Visick and the Cuschieri gradings，the BMI，the AC，the AMC，the TSF values，the serum nutritional parameters and the prognostic nutritional index（PNI）were also evaluated.Results The significant increments of invasive severity were respectively confirmed in both Gropu JP-R and Group IP-R in comparison with Group R（P<0.05），but the morˉtality and the morbidity did not increase obviously in Groups JP-R and IP-R comparingwith those in Group R.The Visick grading showed that much more severity in Group R patients occurred in comparison with those in another two group.The NPI including the physical investigation and the blood analysis showed that much better conditions in both Groups JP-R and IP-R had been observed than those in Group R.However no significant difference could be demonstrated between Group JP-R and Group IP-R.Conclusion The JP-R and IP-R methods seem to be the valuable procedures for the digestive reconstruction after TG as the JP-R and IP-R methods could improve the nuˉtrition of such patients after TG.
Key words total stomach operation digestive tract reconstruction nutrition
全胃切除后的消化道重建历来是胃肠外科关注的重点。全胃切除术后，常会有进食后上腹部饱胀、吸收能力不佳、营养不良进而使生活质量下降。为避免或减轻全胃切除术后出现的症候群，获得更加令人满意的术后营养状态和生活质量，更为符合生理和营养要求的消化道重建方法得到不断研究和探索。同时这些重建方式必须简单易行、安全可靠。而理想的胃肠道重建术应具有食物贮袋容量适中;食糜经过十二指肠;代胃血管和神经功能完好以达到功能性空肠间置代胃的目的 ［1，2］ 。我们2所医院普外科自1997年5月～2004年3月共收治全胃切除后，行Roux-en-Y型ρ空肠襻食管吻合术、Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术三种消化道重建术式病例共75例。本文旨在比较这3种不同的消化道重建方式对手术创伤程度、手术安全性及对术后营养状态和生活质量的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年5月～2003年12月我们2所医院共收治胃癌患者572例，其中75例行全胃切除术（表1），并分别行Roux-en-Y型ρ空肠襻食管吻合术（R组）、Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术（JP-R组）及间置空肠贮袋食管吻合术（IP-R组）。按肿瘤部位分贲门及胃体区19例，胃体及胃窦区24例，胃体区25例，侵犯全胃者7例。按组织学分型分类显示腺癌56例，未分化癌9例，印戒细胞癌4例，胃恶性淋巴瘤3例，平滑肌肉瘤2例以及胃绒毛膜细胞癌1例。
表1 各组的分组资料、术后死亡率、并发症及平均住院日（略）
1.2 手术方法 全胃切除标本移除后，食管空肠吻合多采用管状切割吻合器完成。肠道侧侧吻合多采用GIA-90割吻合器完成。关闭吻合由TA-55关闭吻合器完成（强生公司或美外公司产品）或丝线缝合完成（图1）。
1.2.1 Roux-en-Y型ρ形空肠襻食管吻合术 行全胃切除后，关闭十二指肠残端。距屈氏韧带20cm处切断空肠。远端空肠结肠后，行ρ形空肠襻。食管下端与ρ形空肠襻顶部作端侧吻合。近端空肠的远端在距食管空肠吻合口40cm处做端侧吻合，防止严重的返流性食管炎。
1.2.2 Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术 如Roux-en-Y型ρ形空肠襻食管吻合术，关闭十二指肠残端。距屈氏韧带20cm处切断空肠，并经结肠后提起，距断端20cm处将其对折行侧侧吻合，由此形成20cm长的空肠贮袋。肠袋顶端折叠处应空出约1.5cm长度的肠段不予侧侧吻合，以保证食管末端与空肠袋顶点端侧吻合口的空肠壁血供。食管末端与空肠袋顶点行端侧吻合。在食道空肠吻合口下方40cm以远处将近段空肠与远段空肠行端侧吻合。关闭远段空肠的近端和因行空肠袋侧侧吻合的空肠壁戮孔。通过胃管可向空肠袋中注入温盐水200～300ml，观察吻合口渗漏情况和防止吻合口创面上的小动脉出血。
1.2.3 间置空肠贮袋食管吻合术 如Roux-en-Y型J形空肠储袋食管吻合术，距屈氏韧带以下20cm及80cm处切断空肠，将该带蒂游离肠段近端关闭，保护好小肠系膜，自结肠后提出，间置的小肠在距近端20cm处对折，行空肠空肠侧侧吻合而成空肠贮袋。该游离空肠段的远侧断端与十二指肠行端端吻合。食管与空肠袋顶点行端侧吻合。再将近段空肠与远段空肠行端端吻合，完成消化道重建。
1.3 观察指标 比较各组手术死亡率，并发症发生率。术后1个月内的任何原因死亡均归为手术死亡。R组中有1例于术后第3天死于急性心梗。另有1例术后9个月因肿瘤扩散而全身衰竭死亡。分析手术用血、手术时间、住院天数及引流量和平均引流时间等间接反映手术创伤程度的指标。同时分析术后6月和1年时的进食后症状、单餐进食量、体重以及1年后检查血清营养指标和胃排空的时间。术后1年，随访对比研究Visick分级 ［3］和Cuschieri分级 ［4］ 、身高体重指数（BMI=体重/身高 2 ）、上臂围（AC）、上臂肌围［AMC=上臂围（AC）-0.314×肱三头肌皮褶厚度（TSF）］、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、血清营养指标及营养预后指数（PNI=10×白蛋白（g/dl）+0.005×淋巴细胞数/mm 3 ，Progˉnostic Nutritional Index） ［5］ 。
1.4 统计学方法 计量数据以X±s表示，并采用t检验。百分率数据采用X 2 检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 术后死亡率和并发症 R组术后有1例于术后第3天死于急性心梗，手术死亡率2.78%，而JP-R组和IP-R组术后无死亡病例。3组间死亡率差异无显著性（P>0.05，表2）。与手术方式相关的腹部并发症分析，R组术后并发膈下积液1例，上消化道出血1例。JP-R组术后并发膈下积液2例，上消化道出血1例。IP-R组术后并发上消化道出血2例。3组均无吻合口漏和吻合口狭窄。3组间并发症发生率差异无显著性。3组间手术创伤程度比较见表2。JP-R组或IP-R组与R组分别相比，平均术中输血量和术后平均住院日数虽有增加，但并无明显差异（P>0.05）。手术时间和术后引流则有明显增加（P<0.05），表明与R组相比，JP-R组或IP-R组由于手术时间的延长和创面的扩大使手术创伤程度增大。
表2 各组手术创伤程度比较（略）
注: ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01，t检验;均与R组对比
2.2 术后症状和生活质量评估 通过随访发现:术后R组分别与JP-R组和IP-R组相比较，易出现进食后饱胀、恶心和呕吐（表3，P<0.05）。JP-R组和IP-R组之间则无明显差异。术后1年时，JP-R组和IP-R组基本上已进食后不适症状，而R组仍有8例有严重的进食后症状。内镜 检查发现6例有返流性食管炎，其中JamiesonⅡ型4例，Ⅲ型2例。术后1年时，采用Visick分级法比较进食后症状，R组分别与JP-R组或IP-R组相比，差异有显著性。JP-R组和IP-R组之间则无明显差异（表4）。
表3 术后6月和1年的各组Cuschieri分级评分值（略）
注: ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01，X 2 检验，均与R组对比
表4 术后1年各组Visick分级评分值（略）
注: ˇ 表示P<0.01，X 2 检验，均与R组对比
2.3 术后进食量 与手术前相比，以百分比表示，术后6月及1年单餐进食量的变化（图2、3）。JP-R组和IP-R组中多数病例术后6月和1年单餐进食量为术前80%以上或介于术前50%～80%，较R术式明显增多（P<0.01）。
2.4 术后大体营养指标评价 R组、JP-R组及IP-R组的患者，术后6月和1年体重分别达到术前水平的70%，87%及84%和75%，90%及87%。经JP-R组或IP-R组消化道重建的患者较R组重建的患者体重明显增加（P<0.05）。术后1年时，结果显示R组BMI、AC、AMC及TSF分别显著低于JP-R组和IP-R组（表5）。
表5 各组术后1年BMI、AC、AMC及TSF（略）
注: ˇ 表示P<0.05，t检验，均与R组比较
2.5 血清营养指标评价 术后1年检测血清营养指标，分别与R组相比较，JP-R组和IP-R组的血清总蛋白，白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白及PNI水平均显著提高。JP-R组和IP-R组间差异有显著性（表6）。
表6 术后1年各组血清营养指标评价（略）
注: ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01，t检验，均与R组对比
3 讨论
全胃切除术后消化道重建方式将影响患者术后生活质量。适宜的消化道重建是恢复肠道生理功能、运动功能及吸收功能。因此全胃切除后的消化道重建应考虑一定的代胃储存空间;食糜宜流经十二指肠;具有较好的防返流作用;防止无胃综合征;保持较好的营养状况和生活质量;手术安全、简便、手术死亡率和并发症发生率低等要素 ［1，2，6，7］ 。无疑，空肠贮袋代胃术式能部分或大部达到此要求。全胃切除消化道重建方式繁多，各种术式都有其优缺点，目前研究的热点主要集中在各类空肠贮袋术式。在本组研究中，我们比较了临床上目前较为常用的3种术式:Roux-en-Y型ρ形空肠襻食管吻合术、Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术。Roux-en-Y型ρ形空肠襻食管吻合术吻合操作较为简单，但进食后饱胀感和恶心较为明显，术后1年仍有7例患者进食后有较严重的不适症状，单餐进食量亦不理想。同时BMI明显降低，血清营养指标较差。所以对较早期的胃癌病例，宜采用更为良好的空肠贮袋式食管吻合术式;Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术由于建成了空肠贮袋，有部分代胃作用，所以术后进食量较多，能量摄入也多，同时经粪便排出的含氮有机物也减少，在我们的应用中取得了较好效果。由于吻合器的广泛应用，使得吻合操作并不复杂和费时。术后体重恢复程度、进食后症状以及营养评价指标等均较为令人满意;间置空肠贮袋食管吻合术从理论上来讲应比前2种方法更符合生理。因为在术后进食时食糜流可经十二指肠，这样可刺激胃肠道激素（如胆囊收缩素、胃泌素和胰岛素）的分泌增加，同时可更好地使食糜与胆汁、胰液相混合，从而更有利于营养的吸收和利用 ［1］ 。间置空肠贮袋食管吻合术另一优点是为全胃切除的胃癌根治术后常见的胆道疾病的ERCP微创诊治提供了更多的便利选择。因此Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术具有较大的应用前景。
Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术的安全性无疑将影响这两种术式的临床应用前景。从本研究证实，Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术明显比Roux-en-Y型ρ形空肠襻食管吻合术创伤大。表现为吻合口较多，手术时间较长，术后腹腔引流量增加，引流时间延长等。尽管手术创伤较大，但Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术的术后死亡率并不增加，因此有较大的手术安全性。同时随着经验积累和吻合器更为广泛地应用，将会进一步缩短手术时间和减少引流量和引流时间。此外，并发症发生率比较也未显示3种术式间存在明显差异。膈下积液的发生可能与引流不充分有关。而上消化道出血经保守治疗后都及时得到控制。因此解剖熟悉、手术技巧良好和外科操作仔细是保证手术成功的关键。对那些较早期的胃癌或其他胃部疾病需行全胃切除的中青年病例，为获得尽可能理想的术后生活质量，作为可供选择的消化道重建方式之一，Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术值得进一步探讨。
以往认为全胃切除术后的营养不良主要是由于代胃内细菌的繁殖，小肠粘膜的病变，相对胰酶的缺乏及小肠内食糜转运时间的缩短。但近年来观点有所改变，Bradly ［8］ 等通过对大量病例的观察分析后认为全胃切除术后的营养不良主要是由于能量的摄入不足，而不是消化吸收不良，这一观 点已得到广泛重视并逐渐被认同。对此深入研究将会进一步阐明各类消化道重建术式的营养吸收机制，从而优化消化道重建术式。患者的营养情况可由PNI来评估 ［1，5，8，9］ 。1980年，Buzby ［9］ 等首次提出PNI。而Onodera的修正法 ［5］使得PNI的评估计算更为简单。现认为PNI大于45才被认为有较好的营养状态。本组病例中Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术组和间置空肠贮袋食管吻合术组术后1年的PNI显著高于Roux-en-Y型ρ空肠襻食管吻合术组的PNI，显示了较好的营养状态。
总之，本组资料显示Roux-en-Y型J形空肠贮袋食管吻合术和间置空肠贮袋食管吻合术在各种并发症的防治和术后营养状态的改善上，是全胃切除术后消化道重建较理想的选择术式之一，能使患者保持相对较好的术后生活质量。
（本文图片见附页1）（略）
参考文献
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作者单位:200040上海市静安区中心医院国际医疗中心
200040上海市静安区中心医院普外科
201900上海市第二医科大学附属宝钢医院外科