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关键词 钢板螺钉内固定 股骨骨折 儿童
儿童股骨干骨折较为常见，根据以往儿童骨折治疗原则，一般采用牵引或小夹板外固定等保守治疗。近年来随着创伤外科技术的提高、内固定材料的开发及骨折治疗观念的更新，内固定手术已成为儿童骨干骨折可行的治疗方法。1996年以来，我科共对23例儿童股骨干骨折施行切开复位钢板螺钉内固定手术，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男13例，女10例。年龄5～13岁，平均8.5岁。新鲜骨折21例，陈旧骨折2例。中上段骨折3例，中段骨折15例，中下段骨折5例。闭合性骨折16例，开放性骨折7例。粉碎性骨折12例，斜形或螺旋形骨折11例。合并骨盆骨折2例，同侧大腿软组织撕脱伤2例。致伤原因:车祸伤12例，跌伤或坠落伤9例，重物砸伤2例。
1.2 手术方法 开放性骨折急诊施行清创缝合及内固定术，闭合性骨折患肢牵引1周后，X线照片证实骨折复位不满意者施行手术。陈旧性骨折完善术前准备后施行手术。17例采取静脉麻醉，6例年龄稍大者采取持续硬外膜麻醉加静脉麻醉。全部病例均采用开放复位骨膜下钢板螺钉内固定。普通钢板固定17例，加压钢板固定6例。术后均不需石膏外固定。
2 结果
23例均获随访，随访时间1～6年（平均3.5年）。所有骨折于术后4～8周临床愈合。术后4～12个月（平均6.5个月）骨性愈合后取出内固定物。全部病例无发生切口感染及骨感染现象，无钢板折断、无钢板折弯、无螺钉折断及松脱，无肢体短缩、无膝内外翻畸形、无取内固定物后再骨折等并发症。所有病例患肢髋关节及膝关节活动正常。仅有4例患肢过度生长，但不超过2cm。
3 讨论
3.1 儿童股骨干骨折开放复位内固定术适应证的选择 以往儿童骨折的治疗原则强调:对所有儿童长管骨干骨折都可以而且都必须用闭合复位治疗 ［1］ 。因此，过去儿童股骨干骨折都采取传统的保守治疗，按年龄阶段可分别选择小夹板固定、悬吊牵引、骨牵引或皮肤牵引等方法进行治疗，大多数都能获取功能复位的效果。但随着创伤外科的发展和骨折治疗观念的更新，即使单纯闭合性骨折，有人主张行积极的开放复位内固定术 ［2，3］ 。且有人 ［2～4］ 通过比较两种治疗方法认为:开放手术比保守治疗在复位质量、住院时间、医疗费用、晚期效果等方面存在明显优势。以前顾虑的手术造成儿童骨骼破坏、患肢过度生长是微不足道的，因为随着年龄的增长能自行矫正。并且很少有术后感染、内固定物断裂、骨不连等严重并发症及骨骺发育阻滞、关节僵硬等后遗症的报道。我们通过钢板螺钉内固定治疗23例儿童股骨干骨折，随访结果均显示优良的治疗效果，无骨不连及骨延期愈合，未发现与手术有关的并发症，肢体功能均恢复正常。取内固定物后无再骨折现象发生。因此，表明儿童股骨干骨折采取开放复位内固定术治疗是可行的。虽然本组病例显示了优良的治疗效果，但并不意味所儿童股骨干骨折均必须采取手术内固定治疗。我们认为:手术内固定的适应证必须严格掌握。因为大多数的儿童股骨干骨折病例是可以采用保守治疗的，而且也可以获得优良的治疗效果。儿童长骨干骨折的特点 ［1］ 是:青枝骨折和不完全骨折较为多见;骨折愈合较成人快;骨折极少不愈合;儿童骨干的塑形能力很强。基于这些特点，对于那些通过闭合复位外固定或牵引能达到功能复位的病例应尽量采取保守治疗。毫无选择性地施行手术内固定治疗，势必会增加患儿不必要的损伤，也会或多或少出现一些与手术有关的并发症。如何严格掌握手术适应证是提高疗效和防止并发症的关键。我们的体会是，出现下列情况者，应尽快施行开放复位内固定术:骨折端挤压血管、神经，经手法复位或牵引仍无法解决的;粉碎性骨折、斜形或螺旋形骨折经保守治疗无法达到功能复位的;多发性骨折、严重开放性骨折、合并有颅脑损伤出现持续躁动、如果全身情况允许的。
3.2 内固定物的选择 目前应用于长骨干骨折手术的内固定物主要有接骨板和髓内针两种。两种内固定材料各有优缺点，而且各有各的适应证。成人股骨干骨折手术内固定一般都选用这两种内固定材料。儿童股骨干骨折是否都适合采用这两种内固定材料，应从儿童骨折的特点进行考虑。儿童体重轻，股部肌肉力量弱，股骨干骨折后较之成人骨折端所受应力小，骨折愈合快，塑形能力强。应尽量采用损伤小、不影响骨骺生长、固定简单确实的内固定物。髓内针在固定股骨中上段骨折、多段骨折有明显的优势，它具有损伤小、抗成角能力强、骨折愈合后取钉容易等优点。但它抗旋转能力差、不适用于股骨中下段骨折，交锁髓内针虽可克服这些缺点，但对儿童会带来更大的损伤。而且值得注意的是:髓内针固定术会损伤股骨颈峡部骺板 ［5］ ，导致儿童生长期股骨近端结构异常。因此我们认为:儿童股骨干骨折手术内固定应尽量避免选用髓内针。
随着交锁髓内钉的出现，越来越多的成人股骨干骨折应用了这种内固定方法进行治疗，而且显示出优于钢板螺钉的疗效。但是由于髓内针会损伤股骨颈峡部骺板，极有可能造成不良后果。而钢板螺钉内固定则可避免这一损伤。虽然钢板螺钉内固定术中暴露范围广、骨折端周围组织损伤较大，需再次手术取钢板。但它具有不损伤骨骺、能使骨折解剖复位、固定确切等优点，且适于各种类型骨折的固定。临床上也显示了疗效良好、并发症少的特点。由此可见，钢板螺钉内固定不失为一种治疗儿童股骨干骨折的有效方法，特别是对于复杂的骨折，是其他内固定方法不可替代的。
参考文献
1 王桂生.骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1982，191-193.
2 Reeves RB，Ballard RI，Hughes JL.Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures.J of Pediatric Orthop，1990，10（5）:592-597.
3 卢卫忠，周齐，贺小兵，等.单纯闭合性小儿股骨干骨折两种治疗方法的效果比较.中国矫形外科杂志，2000，7（6）:601-602.
4 Corry IS，Nical RO.Limb length after fractures of the femoral shaft in children.Journal of Pediatric Orthopedics，1995，1
5（4）:217-219.
5 裴宝岩，宋玉荣.生长期儿童股骨干骨折固定的远期观察.骨与关节损伤杂志，1992，7（5）:211-212.
作者单位:521000广东省潮州市中心医院骨科