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1 临床资料
1.1 一般资料 本资料中，年龄最小23岁，最大42岁，平均29岁。其中初产妇4例，经产妇16例。有人工流产史者4例（占20%）。足月产后15例（占75%），早产后5例（占25%）。重度贫血者10例（占50%），伴休克者9例（占45%）。
1.2 诊断标准 晚期产后大出血尚无统一的诊断标准。本组病例选择的标准为:产后24h至少有1次性大量出血或持续、间断出血至中等量。采用弯盘收集测量或其它容积推测（院外出血）。本组最多出血量为2500ml，最少出血量为500ml。
1.3 晚期产后大出血的原因 晚期产后大出血的原因与出血量的关系见表1。
表1 晚期产后大出血的原因与出血量的关系（略）
2 结果
本组13例胎盘胎膜残留中12例行清宫术，术后经病理证实。经缩宫素，支持等治疗后治愈出院。1例胎盘胎膜残留（病理证实）于清宫术后8h发生大出血行全子宫左附件切除，切除标本病理报告子宫内膜炎，子宫体炎。术后给抗炎，支持治疗治愈出院。4例产褥感染，2例子宫复旧不良经抗炎，缩宫素，止血，支持等对症处理治愈。1例绒癌（1期）行全子宫双附件切除，术后同时行5-Fu，更生霉素联合化疗后合并右下肢血栓性静脉炎，给静滴丹参及低分子右旋糖酐7天后明显好转出院，未能随访。
3 讨论
本组最主要的出血原因是胎盘胎膜残留，共13例（占65%），平均出血量为1177ml。由于胎盘胎膜残留大多数与第三产程处理不当有关。故笔者认为加强第三产程处理的责任心以及掌握得力的处理措施很有必要。首先必须杜绝认为胎儿娩出后胎盘的娩出成为小事的侥幸心理，其次切忌胎儿娩出后强行牵拉脐带或用器械夹取胎盘。若胎儿娩出15min后胎盘尚无剥离迹象，可采用生理盐水30ml加催产素20U经脐血管推入等待自然剥离。仍不能剥离者，在排除有部分或全部胎盘植入的情况下徒手剥离胎盘，且术后要仔细检查胎盘是否完整。不完整者应及时清宫，动作应轻柔，同时注意缩宫素的及时应用。本组13例胎盘胎膜残留清宫术后均经病理证实。其中1例清宫8h后再次大出血行全子宫左附件切除，病理报告子宫内膜炎，子宫体炎。本组产褥感染引起晚期产生大出血共4例（占20%），提醒我们对妊娠期有外阴、阴道、宫颈炎者应高度警惕，同时接生人员的无菌操作应严格把关。产后产道开放，产妇抵抗力下降，而恶露又是细菌的良好培养基，原有潜藏在外阴，阴道，宫颈的细菌很容易进行感染。医源性交叉感染对医疗条件差的地区更应引起重视。所以对这类病人产前，产时使用有效抗菌素，同时给予一定的支持治疗以提高产妇的免疫力。本组4例经有效的抗炎支持治疗后治愈。本组2例（占10%）产后胎盘附着部位子宫复旧不良引起的晚期产后大出血，可能与胎儿较大（两例均为巨大儿），胎盘较大，产程较长有关。故对巨大儿，双胎，羊水过多等高危产妇，应努力缩短产程，注意产后缩宫素的及时使用，以尽早促使子宫复旧。同时督促产妇早活动、早开奶，以刺激子宫收缩。绒癌可以继发于正常或非正常妊娠，极少数与妊娠无关。文献报道20%～30%继发于足月妊娠，本组1例（占5%）。因其几乎全为血行转移，所以转移早，死亡快。所以对产后出现异常的阴道流血患者，在仔细询问病史及查体的同时，注意特异的辅助诊断的应用。如血、尿HCG测定，以及胸心检查，脑电图、颅脑CT扫描等、争取早确诊。治疗方面近年采用化疗、手术放疗相结合，治愈率可达80%，本组1例术后化疗时虽然合并血栓性静脉炎，但经溶栓扩容等处理后恢复良好。
作者单位:718200陕西省吴堡县医院妇产科