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麻醉方法及抢救经过:入手术室开放左前臂静脉，接HP监护仪，监测HP、HP/P、ECG、SpO 2 。于右侧肌间沟行臂丛神经阻滞。多次探刺觉有异感后边回抽边注入麻醉药20ml（内含1%利多卡因10ml，0.25%布比卡因10ml）。2min后呈现麻醉效果，约10min患者自诉呼吸困难，胸闷、气短。呈腹式抬肩状呼吸，次数达32bpm，烦躁不安，紫绀，BP达250/125mmHg，SpO 2 从96%降至78%。立即面罩供氧未见好转，即行镇静保持呼吸下气管插管，接Drager Cato麻醉机以SIMV呼吸模式，调节VT400ml/次、f6bpm供氧。病情得以控制并稳定，SpO 2 达98%，在全麻下继续手术。静脉注射芬太尼0.1mg，万可松8mg，异丙酚1～4mg/（kg·h），总量280mg维持麻醉。控制呼吸VT380ml/次，f16bpm，MV达5.4～5.6L/min。以消心痛、立及丁控制降压至160～190/85～100mmHg。EtCO 2 从56mmHg逐渐回降至38mmHg，手术顺利，约2h结束。术毕患者意识逐渐清醒，恢复自主呼吸，但VT200ml/次以下、f32bpm。故调以SIMV呼吸模式，调节f5～8bpm。EtCO 2 保持在43mmHg左右，一直维持到VT280ml/次以上、f20bpm左右、吸空气SpO 2 达93～96%，约术毕后5h拔去气管插管送回病房。第2天随访，患者无其他并发症，并已下床活动。
2 讨论
臂丛神经阻滞肌间沟经路在上肢、肩部手术常用，定位大都并不困难。但对肥胖、颈短患者定位就有一定难度，有时会将胸锁乳突肌锁骨头段肌束与前斜角肌间形成的沟，误认为是前斜角肌与中斜角肌肌间沟。
本病例因患者肥胖、颈短给穿刺定位带来一定困难，而多次探刺，在穿刺时可能针尖探向不当，使周围组织及血管损伤，使药物扩散增强及局麻药吸收迅速，或造成膈神经被麻痹，出现胸闷、气短、呼吸困难、使通气量下降、缺氧 ［1，2］ 。膈神经麻痹颈从神经阻滞多见，但在臂丛肌间沟经路也要考虑到涉及膈神经麻痹的这种可能，Urmey报道13例肌间沟臂丛神经阻滞，利用超声测量膈肌穹隆高度，单侧隔神经麻痹发生率100%［3］ 。近来报道，用神经探测仪行肌间沟臂丛神经阻滞时证实，当刺入2cm，刺激电流1mA时，出现上腹部规律起伏运动，判断为膈神经刺激引起收缩。调整方向，最大限度避免直接阻滞膈神经的并发症 ［4］ ，但这也不能防止膈神经麻痹，其发生率仍在13.3%～35% ［5］ 。本病例也考虑并发膈神经麻痹。对健康者，单侧膈肌麻痹尚不致于引起缺氧，一般有些呼吸困难时面罩供氧应缓解，本病例虽然也用面罩供氧，但患者烦躁不安，反而供氧不良，呼吸急促，严重呼吸困难，SpO 2 急剧下降，血压骤然上升，出现危象。这是因为其术前并发症多，心功能不全，通气代偿能力不佳，引起严重呼吸困难。由于及时气管插管行机械通气，使缺氧得到改善，体内蓄积的二氧化碳很快排除，病情趋于稳定。
本病例从注入麻药至气管插管拔管，达7h之久。这主要原因与麻药中布比卡因药效较长有关，使用该配方本意为防手术时间延长及术后镇痛。但本患者并发症多，尤其是肾功衰竭，更延长了药物代谢的时间。
动静脉内瘘成型术一般局麻可以完成，当然，臂丛神经阻滞对手术者更方便，病人镇痛效果好，也舒适。慢性肾功衰竭病人施行动静脉内瘘成型术为血透之用，而此类病人体质较差，术前并发症多，故要权衡利弊。在抢救中还存在很多不足，尤其未做血气分析尚属欠缺，还有待进一步提高。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉药，第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，9:304-306.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987，829-930.
3 Urmey WF，Talts KH，Sharrock NE.One hundred percet incidence of hemidiaphragmatic paress associated with interscalen brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography.Anesth Analg，1991，72:498-503.
4 吴滨阳，王昆鹏，崔文瑶.用神经刺激器行肌间沟臂丛神经阻滞时引出膈神经刺激.中华麻醉学杂志，2004，24:137.
5 王昆鹏，王俊科.神经刺激器用于肌间沟臂丛神经定位阻滞的 临床观察.中华麻醉学杂志，2001，21:507.
作者单位:200125上海市浦南医院麻醉科