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我院是一所乡镇综合性一级甲等医院，开设床位220张，具备医疗、预防保健、科研、教学和康复、社区服务、计生工作等功能，于2004年5月1日开始，选择性地对住院患者进行锁骨下静脉穿刺置管术，至6月30日止，短短2个月的时间，就已经进行了5例患者锁骨下静脉穿刺置管术，例数虽然不多，但通过对这5例患者锁骨下静脉穿刺置管术的回顾分析，为我院护理人员提供了该项技术操作指导，以及提高了对该项技术操作的认识，逐步掌握该项新技术的操作。在今后的护理工作中推广应用锁骨下静脉穿刺置管术起到抛砖引玉的作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年5月1日～6月30日进行锁骨下静脉穿刺置管术5例，其中外科4例，内科1例;男3例，女2例;年龄最大88岁，最小46岁，平均年龄66岁，置管时间最长50天，最短7天，平均置管时间20天，3例是外周静脉穿刺困难者，1例是外伤致大出血休克患者，1例是颅脑手术后患者。
1.2 方法
1.2.1 置管所需用药 （1）CB-B型深静脉穿刺套管1套，内有特制的穿刺针、空针、扩张器、导丝、留置管等;（2）局麻用药1%利多卡因5ml;（3）抗凝药物肝素稀释液，浓度为1mg/ml;（4）无菌手套一副及皮肤消毒用药;（5）穿刺包1个，内有纱块2～3块，无菌孔巾1块，剪刀1把，持针钳1把，镊子、缝线、缝针各1。
1.2.2 穿刺置管方法 （1）病人去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫一小枕（有利于两肩后展），颈、胸、肩部常规皮肤消毒;（2）按无菌技术操作规程打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺无菌孔巾;（3）抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉，取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液注入留置管使其充盈;（4）在锁骨中点下缘下方约1cm，再偏外侧1cm处，向甲状软骨与胸骨上切迹连线中点方向进针，与皮肤呈30°，边进针边回抽，当有暗红色静脉回血时置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm，局部进行固定，穿刺点盖上无菌纱块和3M无菌透明薄膜。
1.2.3 穿刺注意事项 为保证锁骨下静脉穿刺的成功，操作过程应注意以下几点:（1）熟悉掌握锁骨下静脉的解剖位置，根据解剖特点进行操作;（2）严格执行无菌技术操作规程，防止感染;（3）备物齐全，避免穿刺过程来回取物;（4）注意患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高15°;（5）熟练掌握穿刺方法，防止盲目乱穿而出现并发症;（6）穿刺置管入上腔静脉后，必须关闭
调节夹，防止空气进入形成气栓;（7）穿刺成功后如导丝放置不顺利，不可硬性插入，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向。防止血管神经的损伤或血肿的形成;（8）每次穿刺完成后，应密切观察病人呼吸及胸部变化。
2 护理
2.1 置管前护理 对患者耐心做好解释工作，说明置管的好处及临床意义，消除患者思想顾虑和焦急情绪，取得患者的配合。
2.2 置管时护理 熟练掌握置管技术操作，在穿刺过程中注意动作轻柔，进针与退针要轻、慢，做到稳与准，避免由于操作不够细致而造成误伤动脉或血肿、气胸等不良并发症。
2.3 置管后护理 （1）掌握封管方法，保持管道通畅，封管方法采用生理盐水正压封管，推注封管液时，边推边拔出针头，使套管内充满封管液、封管后正压封管保留时间为6～8h;（2）嘱患者注意个人清洁卫生避免将污水和汗渍弄湿穿刺部位，注意观察穿刺部位的皮肤有无红肿、有无渗出、脱管、瘀斑等，如有异常立即拔管，及早处理。（3）每日更换无菌纱块和3M无菌薄膜。
2.4 并发症的防治 锁骨下静脉穿刺置管术常见的并发症有误入动脉（40%）、耳后痛（13.3%）、心慌气急（10%） ［1］ ，误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起，如穿刺回抽出动脉血提示已穿入动脉，应立即拔除穿刺针，局部加压压迫止血，强调从锁骨上下方向同时压迫。如在穿刺过程中回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”声音，同时病人主诉胸痛、胸闷、心慌、气急等症状，则表明已穿刺胸膜腔或肺脏，这时切忌针头在里面晃动，应立即拔出穿刺针，病人采取半卧位、吸氧、稳定病人情绪，床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，则应穿刺抽气或行胸腔闭式引流。在穿刺过程中严格执行无菌技术操作，防止穿刺部位的感染。
3 结果
锁骨下静脉穿刺置管术留置时间比外周静脉留置针的置管时间长，锁骨下静脉穿刺置管时间可长达数月，而外周静脉留置针的置管时间为3～5天，而我们在进行该项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程和熟练掌握穿刺技术、穿刺注意事项，每日给患者进行置管后护理，4例患者无一发生感染和其他并发症。
4 讨论
锁骨下静脉穿刺置管术的推广应用可解决临床护理工作中的一些难题，减轻护士工作量，提高工作效率，减轻病人因反复外周静脉穿刺的痛苦，解决老年病人因血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大、皮肤组织松弛而致静脉穿刺输液的困难，减少化疗病人因化学药物在杀死癌细胞的同时对局部静脉的强刺激性作用，在抢救创伤、失血性休克病人时能迅速纠正休克，为抢救危重病人赢得宝贵时间 ［1］ 。与此同时锁骨下静脉穿刺置管术避免经颈静脉穿刺 法因颈部导管固定困难的缺点，也避免经股静脉穿刺法限制病人下肢活动，且腹股沟区皮肤易受污染等缺点 ［2］ 。它具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动，相对安全等优点，该项技术操作值得在基层医院推广和应用。
参考文献
1 钱火红，滕月芳，徐琴，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨.中华护理杂志，1999，34（11）:283.
2 谢贤敏.静脉留置针的临床应用及护理研究.护理研究，2002，16（2）:73-74.
作者单位:528322广东省佛山市顺德区勒流医院护理部