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【摘要】 目的 研究经腹腔镜胆囊切除术的治疗效果。 方法 对238例电视腹腔镜下胆囊切除术临床资料进行总结，并与同期随机选择的100例开腹胆囊切除术相比较。 结果 腹腔镜胆囊切除术具有一定的优势。 结论 为减少腹腹腔镜切除术的并发症，提高手术成功率，应在病例的选择、术前准备、术中注意事项、中转开腹指征及引流管的放置几方面注意。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术
Report of laparoscopic cholecystectomy of238cases
Chen Guangyu，Xiao Yuanxin，Zhang Huali.
Department of First Surgery，Aerospace Hospital，Xian710100.
【Abstract】 Objective To study the therapeutic effect of laparoscopic cholecystectomy.Methods Compared with100cases of open cholecystectomy（OC）selected at random which operated at the same time，this paper has ana-lyzed the clinic filds of the238cases of laparoscopic cholecystectomy（LC）.Results LC has its advantages.Conclu-sion In order to reduce the complication of LC and increase the rate of succession，the article has discussed te selec-tion of the patients，preparing before the operation，the rules among the operation and wheter to change the operation to OC and to place the rubber tube into the abdomen etc.
Key words laparoscopy cholecystectomy
我院自1999年5月开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopy cholecystectomy，LC），2002年10月以来已成功地为238例胆囊疾病患者施行该手术，除4例因出血或胆漏等原因中转开腹手术外，其余均获得了非常满意的临床疗效，无1例出现并发症。现报告如下。
1 临床资料
本组238例，男62例，女176例，年龄16～84岁，平均47.8岁，病史0～13年，平均2.63年;其中慢性胆囊炎急性发作5例，胆囊息肉样病变17例，单纯胆囊结石54例，胆囊炎合并胆囊结石162例;合并糖尿病14例，高血压32例，窦性心动过缓3例。术中胆囊破溃42例，用生理盐水冲洗64例，放置引流管9例;首次进气量1.3～5.0L，平均2.87L，手术时间15～140min，平均43.13min，手术后住院时间2～9天，平均3.27天;中转开腹手术5例。同期施行开腹胆囊切除术608例（不含胆总管探查），随机抽取100例，从以下两方面进行比较，结果见表1。
表1 LC和OC两种术式的比较 （略）
注:经统计学处理，P 1 <0.01;P 2 <0.01，两者均具有统计学意义。
2 结果
本组238例LC手术，除5例因腹腔粘连、胆囊三角解剖困难、胆囊管残端损伤等原因中转开腹手术外，其余223例全部成功，无1例出现并发症。手术时间15～40min，平均为43.13min，术后住院天数2～9天，平均为3.27天。同期单纯开腹胆囊切除术608例，从中随机抽取100例统计，手术时间45～115min，平均为67.82min，术后住院天数5～14天，平均为8.73天。
3 讨论
腹腔镜作为微创外科的重要手段，在外科手术领域已越来越普及，它具有创伤小、痛苦轻、对病人全身及腹腔局部的干扰少、住院时间短、术后康复快和瘢痕较小等特点，现已成为治疗胆囊疾病的主要术式。虽然LC手术在某些方面优于OC手术，但它绝不能替代开腹胆囊切除术，如果掌握不好，很可能发生严重并发症甚至要付出患者的生命。为了更好地开展这一手术，本文从以下几个方面谈谈我们的体会。
3.1 病例的选择 在前期阶段，通常选择一些良性的慢性胆囊炎并（或）胆囊结石和胆囊息肉样病变的病人，B超下胆囊壁的厚度以不超过0.5cm为宜，且不伴有胆总管病度，胆囊萎缩、急性胆囊炎等在开展初期应视为相对禁忌。随着经验的积累和技术熟练程度的提高，病例的选择也可逐渐放宽。目前，我们对于病程不超过3天的急性胆囊炎病人也行电视腹腔镜胆囊切除术，效果同样满意。但下列情况不宜行LC手术:（1）疑有胆囊癌患者;（2）合并原发性胆管结石者;（3）有胆总管狭窄或囊肿者;（4）疑有腹腔广泛粘连者;（5）有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术者;（6）上腹部特别是右上腹有过手术的患者。本组病例中就有1例患者曾患有腹腔结核导致广泛的腹腔粘连而中转开腹手术。
3.2 术前准备 充分的术前准备是保证手术成功的重要步骤，我们认为LC手术的术前准备应包括以下几点:（1）入院后的各项常规检查，如血尿粪常规，出凝血时间，胸部透视，心电图等，以了解患者是否能够耐受麻醉及手术;（2）B超检查以了解胆囊及胆总管的局部情况，初步估计患者是否适合行LC手术以及手术可能遇到的困难，以便能够在手术中及时作出正确的处理;（3）术前应常规对手术器械进行检查，以避免术后因器械不能正常使用给手术带来麻烦;（4）对某些特殊病人，还应该邀请麻醉科、心内科等相关科室进行会诊，以确保手术的安全性;（5）本组病例中，有1例术中发现钛夹钳损坏不能夹闭胆囊动脉，最后通过结扎的办法而完成了胆囊动脉的处理，增加了手术的难度，也延长了手术时间。
3.3 术中应注意的问题 在建立气腹时，应预先设置好气腹的压力，通常为1.6kPa左右，但对于老年患者，尤其是合并有心肺功能轻度异常的，气腹压力应适当下调0.2kPa。以减少气腹对心肺功能造成的影响。进气300～500ml后即可通过叩诊肝区浊音来检查CO 2 气体是进入腹腔而不是在腹壁或腹壁内的其它脏器内。穿刺第一个Trocar时，因为是盲穿，切勿使用暴力，以大幅旋转方式逐渐进入，避免损伤腹内脏器及血管，文献曾有穿刺损伤腹主动脉而至病人死亡的报道。胆囊三角（Calot）处一定要显示清晰，正确辨认胆总管、肝总管、胆囊管三管间的关系，为了便于显露，通常采取头高脚低15～20°及左侧卧15～20°的体位。一般而言，只要牵引方向正确，稍稍给点张力，Calot三角区的解剖关系是比较清楚的。特别要注意，不要使用太大的牵引力，以免将胆总管拉直被误认为是胆囊管而损伤。对复杂型胆囊结石包括胆囊颈嵌顿性结石病人，三角区有明显粘连而影响手术的顺利进行，施行LC时，Calot三角是解剖的目标，而不是为证实胆囊管与胆总管的连接，应围绕在胆囊壶腹解剖分离，除少数冰冻性粘连外，多数病例还是能够分离的 ［1］ 。胆囊动脉的处理通常在确认胆囊管并被离断后更易于显露辨认。胆囊动脉变异较多，陈训如 ［2］ 曾报告胆囊动脉有主干型（78%），分支型（7.8%），肝床迷走型（2%），和胆囊动脉细小迷走或缺如（11.4%），处理时应加以注意。剥离胆囊时最好能在胆囊粘膜与粘膜下层之间进行，这样既能保证胆囊的完整，又不至于造成肝胆囊床创面出血。
每次电凝钩起的组织不宜太多太厚，且要灵活地控制脚踏电凝开关，以避免误伤邻近组织或重要脏器。尽量保持胆囊完整剥离，尤其应避免结石掉入腹腔，一旦有结石掉入腹腔，应及时取出。取石时可把自制指套送入腹腔，然后将结石装入指套内取出。有的也可直接用特制的结石钳钳取。胆囊床常规电凝止血以减少创面渗血并可防止细小的迷走胆管漏胆。但靠近Calot三角处避免使用电凝，以防损伤肝总管或右肝管。
3.4 中转开腹的指征 本组病例中转开腹5例，占2.1%。分别是为腹腔严重粘连、胆囊动脉出血、胆囊三角区“冰冻样”粘连、瓷瓶样胆囊以及胆囊管入胆总管处撕裂后漏胆。文献报道:对腹腔广泛致密粘连，无法显露肝胆区，胆囊严重粘连，可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，胆囊三角“冰冻样”粘连，术中阴道损伤，术中有难以处理的出血以及机械故障等，均应中转开腹手术 ［3］ 。不能过于追求LC手术成功率，否则会酿成严重后果。
3.5 引流管的放置 腹腔引流管是观察腹腔同有无出血及胆漏的窗口，它可提高手术的安全性，同时还可减少术后发热的时间和程度，有学者报告，以下几种情况应放置腹腔引流管:（1）胆石症急性发作期;（2）胆囊管和Calot三角严重粘连有分隔者;（3）胆床和Calot三角电凝止血后创面较大者;（4）分离中胆囊破裂冲洗液过多难以吸干净者;（5）化脓性胆囊炎;（6）可疑胆漏或肠漏发生者 ［4］ 。我们体会:凡是术中胆囊三角处不清晰，处理困难的;胆囊与周围组织粘连严重而致手术创面渗血较多的;术中有动脉出血或胆漏虽然处理仍不十分可靠的，应放引流管观察。本组有9例放置引流管，术后均无明显的出血和胆漏（<10ml/天），于48h内予以拨除。
参考文献
1 张希建.经腹腔镜胆囊切除术的几点体会.腹部外科，1995，8（1）:46.
2 陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明:云南科技出版社，1995，230.
3 朱炳光.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，18（5）:289.
4 张震波.腹腔引流在LC术中的应用价值.中国实用外科杂志，2001，21（2）:112.
（编辑青 山）
作者单位:710100西安航天医院外一科