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【摘要】 目的 探讨低气腹压三孔法腹腔镜在胆囊切除术中的临床意义。方法 总结了258例行低气腹压三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 采用低气腹压三孔法LC成功252例（97.7%），6例（2.3%）改为四孔法LC，均顺利恢复，无任何并发症。结论 只要掌握好手术适应证，手术中正确暴露和操作，低气腹压三孔法LC是一种安全有效的治疗胆囊良性疾病的方法。
关键词 胆囊切除 腹腔镜 三孔法 低气腹压
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic choleytectomy，LC）具有创伤小，痛苦少，恢复快等特点。为进一步减轻创伤和痛苦，减少手术并发症，我院从2002年5月起开展了低气腹压三孔法腹腔镜胆囊切除术，共实施258例，成功252例，改为标准四孔法6例。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男126例（48.8%），女132例（51.2%），年龄19～72岁，平均年龄53.8岁。所有病人结合临床表现、B超诊断为胆结石、胆囊炎、胆囊息肉。既往无黄疸史。术后病理诊断:慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉。
1.2 方法
麻醉方法为气管插管全麻，术前置胃肠减压管，完成手术后即拔除。术中体位取头高脚低、左侧斜卧位，倾斜程度根据操作需要调整。脐上缘做10mm切口，CO 2 气腹压力在8～10mmHg，插入Trocar鞘管置腹腔镜，在剑突下插入Trocar用于置入主操作器械孔，右锁骨中线肋缘下2cm处插入Trocar用于置牵引钳。先处理胆囊管和胆囊动脉（使用钛夹），后顺行剥离胆囊，经剑下孔取出胆囊。可疑出血、胆漏者经肋下孔置引流管引流，术后1～2天拔除。
2 结果
成功252例，3例胆囊动脉出血，2例萎缩性胆囊炎，1例胆囊三角解剖不清瘢痕粘连改为标准四孔法。全组无死亡，无严重并发症。术后1天进流质，下床活动，术后2～5天出院。
3 讨论
3.1 微创外科是现代外科发展的方向，近年来发展迅速。LC的优势主要体现在微创方面，由传统的四孔减少为三孔，从而再次减少了创伤 ［1］ ，进一步减轻了病人的心理负担，更有利于患者恢复。本组术后无严重并发症，顺利恢复，故可认为三孔法和四孔法一样是一种比较安全的手术方法。
3.2 我们认为三孔法的适应证和四孔法LC相同，但因器械纤小，且少一把抓钳，胆囊三角暴露困难，故开始时应选择慢性结石性胆囊炎和胆囊息肉病人进行手术，且操作者应有熟练的LC经验 ［2］ 。如果胆囊三角解剖不清、出血、炎症粘连等应及时改为标准四孔法（三孔法改为四孔法极为方便），必须要时中转开腹。
3.3 术中要求有良好麻醉效果使腹肌松弛，在不影响麻醉条件下，头高脚低和左侧斜卧位角度适宜增大有利于手术野的暴露。
3.4 腹腔镜技术与传统开放手术有极大不同，它是依靠CO 2 气腹进行荷电器械操作，存在着CO 2 气腹导致腹腔室膈效应（abdominal compartment syndrome，ACS），对患者各脏器生理功能产生不良影响及内脏热损伤。后者可通过加强医生技术水平来解决，对于前者近年来有应用免气腹手术的尝试，但至今未普及。因此我们进行有关低气腹腹腔镜手术的探索，取得满意效果。
在腹腔镜手术中常规使用12～14mmHg的气腹压已可导致门脉血流减少，使肝功能发生改变 ［3］ ，我们尝试在不影响暴露手术范围和操作的前提下，降低CO 2 气腹压力，减少CO 2 注入量，采用CO 2 气腹压维持在8～10mmHg之间，严格控制和避免出血，在注水冲洗前避免使用吸引器。本组病例术后均复查肝功能，检出值与术前对照差异无显著性。低气腹腹腔镜手术原则是降低的腹内压即能满足手术需要，同时最大限度消除ACS，提高手术安全性。但在实际手术操作过程中，腹内压力究竟要降到何种程度目前尚无界定标准。根据本组病例临床验证，采用8～10mmHg气腹压可以避免由于腹压过高导致ACS的弊端。
参考文献
1 Reardon PR，Kamelgard JI，Applebaum，et al.Feasilbilty of laparosopic cholecystectomy with miniaturized instrumentation in50consecutive casˉes.World Surg，1999，23（3）:128.
2 裘华森，邹寿椿，张成武，等.微型腹腔镜胆囊切除术的临床应用.浙江医学，1999，21（1）:9.
3 Schmandra TC，Kim ZG，Gutt CN.Effect of insufflation gas and intraabˉdominal pressure on protal venous flow during pneumoperitoneum in the rat.Surg Endose，2001，15:405-408.
（收稿日期:2004-06-09） （编辑罗 彬）
作者单位:213003江苏省常州市第一人民医院