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【摘要】 目的 分析慢性阻塞性肺病急性加重期（COPDA患者）并发多脏器功能不全（MODS）的影响因素。方法 积极控制感染，改善高粘和高凝状态，同时纠正缺氧、二氧化碳潴留及电解质平衡紊乱。结果 以上措施是降低COPDA患者并发MODS机率及病死率的重要治疗措施。结论 COPDA患者并发MODS不能全部用缺氧和二氧化碳潴留来解释，其与感染特别是重症肺部感染、高粘、高凝状态等密切相关。
关键词 慢性阻塞性肺病急性加重期 多脏器功能不全 肺部感染 内毒素
本文对我院5年期间（1998～2002年）临床资料较完整的128例慢性阻塞性肺病，急性加重期（COPDA患者）并发多脏器功能不全（MODS）的39例，在发生MODS之前的资料进行分析，以了解影响COPDA患者并发MODS的相关因素，旨在指导临床治疗，判断预后，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 128例中，男67例，女61例，年龄58～89岁，平均年龄70.1岁。发生MODS39例，占30.5%，其中男22例，女17例，年龄62～89岁，平均76.3岁。死亡31例，其中死于MODS27例，病死率为87.1%，死于脑血管意外3例，冠心病急性心肌梗死1例。
1.2 各器官功能不全诊断标准 COPDA患者在呼吸功能不全或心功能不全或两者兼有的基础上，同时合并下列任何1种以上情况，就定为MODS。
1.2.1 肺性脑病 有意识障碍、昏迷或抽搐等，动脉血二氧化碳明显升高;能排除脑血管意外、中毒性脑病、严重电解质紊乱等原因者。
1.2.2 应激性溃疡 出现上腹部疼痛兼有呕血或柏油样大便;或胃镜见胃粘膜糜烂、溃疡、过去无消化性溃疡史。1.2.3 肾功能不全 多次或1次血尿素氮大于10.7mg/dl（30mg/dl）而能排除肾前肾后等因素者;或血肌酐大于177μmol/l（2mg/dl）者。
1.2.4 肝功能不全 出现黄疸，血胆红素大于34.2μmol/L（2mg/dl）或/和丙氨酸转移酶大于正常2倍者。1.2.5 并发DIC者 1.3 各器官功能不全发生率和病死率 按单器官受损发生功能不全数目的顺序，依次为肺、心、脑、消化道、肾、肝，其具体情况见表1。表1 单器官受损发生率 受损器官 例数 发生率（%）肺 108 84.3 心 93 72.6 脑 42 32.8 消化道 19 14.8 肾 17 13.3 肝 14 10.9 DIC 2 1.6其中2个脏器发生功能不全7例，死亡1例，病死率14.2%;3个脏器发生功能不全18例，死亡13例，病死率72.2%;4个脏器发生功能不全10例，死亡9例，病死率90%;5个脏器发生功能不全4例，全部死亡，病死率100%。
2 发生MODS的相关因素
慢性阻塞性肺病患者病程漫长，常伴有不同程度的低氧血症、高碳酸血症、高粘血症等情况。且常合并有其他的慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等。在急性发作期，它们对发生的MODS是否有影响?本文把这些情况都作为相关因素进行分析，具体见表2。
表2 阻塞性肺病急发加重期发生MODS与相关因素相关因素(略)
通气血流比例失调加剧，缺氧和二氧化碳潴留进一步加重。更重要的是肺部感染不论是革兰阴性杆菌感染还是球菌感染，都是内毒素的重要来源。慢性阻塞性肺病常有心功能障碍，可引起胃肠道粘膜充血水肿，从而其屏障防御功能低下。当COPDA时，尤其是有严重感染的情况下，上述变化更加明显，胃肠道屏障功能进一步减弱，胃肠道致病菌及内毒素经门静脉至体循环，使血浆内毒素增加，造成内毒素血症或败血症。内毒素一方面促使炎症介质的释放，另一方面刺激迷走神经的M—受体及交感神经的α—受体，诱发血管平滑肌痉挛，血浆内皮素升高，微循环障碍，组织器官缺血缺氧加重，代谢发生障碍，造成器官功能不全 4］ 。此外细菌或内毒素作为抗原，使机体产生抗体，在血中形成抗原抗体复合物，激活补体释放出C 3 等活性物质，使中性粒细胞粘附于复合物，释放氧自由基，引起血管内皮受损导致MODS的发生 ［1］ 。内毒素还可引起心搏出量降低，动脉氧分压下降，二氧化碳分压升高。新近发现肺还有非呼吸功能，它通过肺毛细血管内皮细胞，清除血中的微聚物，避免这些微聚物到达机体其他部位。在阻塞性肺病急性加重期，肺毛细血管内皮受损，血中的微聚物及血管活性物质得不到清除，从左心排出到全身各器官，造成组织器官受损，发生功能不全。经控制感染治疗后，血浆内毒素可以明显下降 ［1］ ，故积极防治肺部感染，既是控制慢性阻塞性肺病急发的关键，也是降低慢性阻塞性肺病并发MODS的重要措施。
3.3 阻塞性肺病患者由于缺氧和感染，继发性红细胞增多;红细胞膜骨架蛋白发生质和量的改变，粘弹性降低，从而导致红细胞变形性减退;红细胞的聚集性也增强。加之缺氧使毛细血管痉挛通透性增加，体液外渗，血液浓缩。在急性发作期，上述变化更为明显，使全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度均明显增高。导致血液凝固性增加成为血栓前状态 ［5，6］ ，易在各脏器发生微血栓引起MODS。本组资料显示高粘度血症者并发MODS的发病率为31.8%，无高粘血症者仅为20.5%，差异具有显著性意义。现主张使用低分子右旋糖酐或6%羟乙基淀粉，同时加用肝素等抗凝治疗，可改善COPDA患者的高粘高凝状态 ［6］ ，有助于降低MODS的发生。
3.4 MODS就细胞水平而言，是一种“细胞病”。许多研究表明，氧供不足，二氧化碳潴留，低钠血症，电解质酸碱平衡失调均可导致细胞内环境的紊乱，引起细胞营养代谢障碍和细胞功能及形态的变化，最终导致组织器官功能减退，甚至不全。COPDA患者常存在严重缺氧、高碳酸血症、低钠血症、电解质酸碱平衡失调，对组织细胞功能产生严重影响，在此基础上对细菌内毒素等“打击”所造成的炎症损害抵御力降低，从而易发生MODS。本文资料也反应出凡存在严重低氧血症、高碳酸血症者和低钠血症者易发生MODS。积极纠正低氧血症、高碳酸血症、低钠血症、电解质酸碱平衡失调，有助于防治COPDA患者发生MODS。
3.5 慢性阻塞性肺病病人多见于老年人，病程长，常合并存在高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病。本文资料显示COPDA患者并发MODS与慢性阻塞性肺病患者的病程长短、是否存在其他慢性疾病无明显关系。推测其原因可能这些因素不参与或促进MODS的发生和发展过程。
综上述COPDA患者出现2个以上脏器功能不全不能全部用缺氧和二氧化碳潴留所致并发症来解释，与感染尤其是重症肺部感染、高粘血症等触发MODS机制关系密切。要降低其发病率和病死率，首先应积极控制感染，改善血液高粘和高凝状态，同时纠正缺氧、二氧化碳潴留和电解质酸碱平衡失调，阻断MODS发病机制。
参考文献
1 陈海龙.多器官功能不全综合征研究的现状和展望.中国急救 医学，2000，20（7）:439.
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6 李留.慢性肺源性心脏病急性加重期血液高凝状态和抗凝治疗.中国全科医学，2004，7（4）:280.
（收稿日期:2004-06-18） （编辑海 天）
作者单位:610041泸州医学院附属成都三六三医院