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【摘要】 目的 对消化道肿瘤手术的同时应用空肠穿刺导管造口行术后肠内营养治疗的观察。方法 总结21例空肠穿刺导管造口的手术方法和肠内营养输注的方法与经验。结果 空肠置管手术在20min内完成，术后恢复良好。其中营养管脱出，漏腹水，拔管困难各1例，无严重并发症。肠内营养输注顺利，输注时间5～24天，平均11天。多见并发症为一过性腹胀、腹泻，无手术死亡。结论 空肠穿刺导管造口肠内营养治疗是比较安全、方便，合乎生理、有效的营养支持方法。消化道肿瘤病人外科手术时需要空肠营养治疗。
关键词 空肠穿刺导管造口 肠内营养 肿瘤外科治疗
癌症病人术前营养不良可超过半数 ［1］ 。采用肠内营养支持，不但有供给营养的作用，且能改善肠粘膜屏障功能 ［2］ 。2000年1月～2003年1月，我科对消化道肿瘤病人在手术的同时应用空肠穿刺导管造口（Needle catheter jeˉjunostomy，NCJ）的方法施行术后肠内营养治疗21例，应用情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人21例，其中胃癌6例，壶腹周围癌6例，食道癌4例，结肠癌4例，卵巢癌肠梗阻1例。男13例，女8例。年龄35～84岁，平均60岁。根治术11例，姑息术10例。全部病人均附加NCJ。
1.2 NCJ方法 使用Nutricia（荷兰纽迪希亚公司）Flocare（复尔凯）空肠造口导管一套，由两根可裂式套管穿刺针和一根外径1.7mm的聚氨酯导管组成。在手术关腹前，用套管针做左上腹壁斜行穿刺引入导管，掰开退出套管针，选择距屈氏韧带10～15cm的空肠，用另一根套管针刺入浆肌层，推入带钝头的导心针作粘膜下隧道穿刺，潜行4～6cm，退出导心针，刺入肠腔，将导管送至远端10～20cm，理顺导管不扭曲并用水冲洗通畅，掰开套管针退出肠腔，导管行程的浆肌层可包埋缝合，导管穿刺口周围的肠壁与腹膜缝合固定2～3针，管尾端的硅胶固定片缝合固定在腹壁上并用透明薄膜封盖，管外口塞上活动帽，生理盐水封管。
1.3 空肠营养输注方法 一般在NCJ术后1～2天管饲肠内营养，通过复尔凯肠内营养输注系统完成。用一根泵管连接空肠导管，配上带微电脑的输液泵，持续输入能全力（Nutrison fibre）肠内营养液，滴速由泵调控，初始速度每小时30～50ml，后调至在每小时100ml左右，一般量每天达到2000ml。输注时容量由少到多，浓度由稀到浓，速度由慢到快，加热器加温，每天用200ml生理盐水冲管以防堵塞，注意无菌操作，每天更换泵管。
2 结果
手术置管时间10～20min，均顺利完成。术后留管时间8～34天，无出血、感染、肠漏、导管堵塞。1例导管脱出，1例管周漏腹水，1例拔管困难，1例胃癌联合脾脏、右半结肠、卵巢切除的病人术后7天因肺部感染窒息死亡。管饲时间5～24天，平均11天，管饲营养大多数病人乐于接受，方便不痛苦，身体顺利恢复。部分病人继续放、化疗，2例因胆囊结石、肾结石进行了切除手术。平均住院时间42天，无手术死亡。并发症少，腹胀5例，腹泻3例，呕吐3例。
3 讨论
癌症病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。肿瘤病人伴营养不良，宿主的免疫功能受损，增加发生感染的敏感性和手术的危险性，切口愈合也受到影响，术后并发症的发生率和病死率也都增高，并降低放疗和化疗的耐受性 ［1］ 。临床表现为营养不良、厌食、疲乏、消瘦、体重下降、贫血、低蛋白血症。当前，营养支持已做为临床治疗的一个主要方法。对营养支持的要求不再停留在维持机体的氮平衡，保持瘦体物质，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫，内分泌功能与修复组织，促使病人康复 ［2］ 。肠道是身体的一个重要应激和免疫器官，甚至是始动中心，它的面积最大，淋巴组织丰富，人体内70%的免疫组织存在于肠道，有着强大的屏障功能。肠内营养能直接营养胃肠道，保护肠粘膜屏障，维持消化系统的正常生理功能，促进肠蠕动恢复，促使胃肠道激素分泌，增强免疫力，具有更自然、更全面、更生理的优势。认识到:只要肠道有功能，就首选肠内营养和尽早应用肠内营养 ［1］ 。肠内营养越来越受到重视和应用。空肠造口是肠内营养最常使用的喂养途径之一，作为上消化道手术的辅助手术，可单独进行，更可在原发病手术的同时附加完成。空肠造口肠内营养有许多优点:（1）较少发生液体返流而引起呕吐和误吸;（2）肠内营养可与胃肠减压同时进行;（3）喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人;（4）病人能同时经口进食;（5）病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便 ［3］ ;（6）适应证广，对下咽、食道、胃十二指肠梗阻的病人，在鼻饲和胃导管造口困难的情况时也能进行。
本组消化道肿瘤病人多有营养不良，体重低于50kg，占60%，最轻为30kg，合并消化道梗阻8例（38%），低蛋白血症6例（29%），梗阻性黄疽5例（24%）。肺部感染3例（14%），上消化道出血4例（19%）。最需要肠内营养支持。我们一般于空肠置管术后2～3天，最早1天，不论肠通气否，开始管饲肠内营养“能全力”，第一天500ml，逐日递增500ml，达到2000ml，最多为2500ml。速度随入量调整，控制在每小时100ml以内，视病人进食及反应情况减少或停止，12～24h持续泵入。管饲时间5～24天，一般7天以上，平均11天。能全力为整蛋白纤维型肠内营养混悬液，乳白色，每500ml有500Kcal能量，一般病人每天给予2000ml，即可满足机体对营养的需求。输注过程中大多数病人感觉良。发生腹胀5例，腹泻3例，呕吐3例，多为短期，减慢速度常可使症状减轻或消失，说明有个适应过程，有的反应可能与原发病有关。肠内营养最常见的并发症是胃肠道反应，主要有腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心、呕吐和便秘 ［4］ 。肠道对营养液不适应可引起肠痉挛、腹胀、恶心和呕吐，应适当减慢输液速度和浓度，减少输注量 ［3］ ，适当控制输注速度、浓度和温度，改变营养液的渗透压，将有助于预防此并发症的发生 ［5］ 。并发症还有伤口感染、出血、肠扭转、管道堵塞、脱落、漏 ［3］ 。其次，机械并发症:营养管、输注管、泵方面的意外。如长期置管后有时管道在胃肠内扭转，不易拔出。造口处理不当有时引起腹膜炎及管道周围溢出胃肠液，引起腹膜炎和伤口感染 ［5］ 。本组有1例术后置管口周围漏腹水。1例留管时间33天，拔管困难，经导管造影显示导管在空肠内盘曲，用力拔出后，完整无损。我们体会，虽然营养导管较细，但有一定强度和弹力，粘膜下隧道具有防渗漏的作用，只要严格按照方法操作，穿刺置管、妥善固定、每天冲洗，并不会引起导管滑脱，拔管困难和折断以及肠漏。在粘连性肠梗阻，严重腹腔感染及腹水多的情况下，不适宜NCJ。我们遇到1例胰头十二指肠切除病人，管饲营养液后腹腔引流液变为乳汁色，而管饲美兰未见腹腔液染色，也未发生吻合口瘘，是否为营养液经淋巴管弥散，尚不知原因。 我们认为，NCJ手术操作方法简单，损伤小，便于管理，但需特殊的置管材料及复杂的营养输注系统，受到一定的条件限制。无条件时可采用重力滴注和间歇推注的方式输注。目前已有国产系列产品可供选择使用，将推动该方法的广泛应用。
参考文献
1 陈双，吴一冲.肿瘤病人的营养支持.中国实用外科杂志，2003，23（2）:73.
2 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23（2）:67.
3 朱维铭，李宁.肠内营养.中国实用外科杂志，2001，21（8）:509.
4 李为苏，李宁.营养支持的并发症及其防治.中国实用外科杂志，2001，21（11）:700.
5 张思源，刘燕萍.胃肠内营养支持的并发症.中国实用外科杂志，2003，23（2）:83.
（收稿日期:2004-04-14） （编辑黄 杰）
作者单位:650118云南省肿瘤医院普通外科