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【摘要】 目的 观察解剖型钢板治疗股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折患者的疗效。方法对股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折18例，施行了解剖型钢板。结果 近期疗效:全部病例切口均Ⅰ期愈合;远期疗效:经随访8个月～2年，优12例，良5例，可1例，优良率达94.5%。结论 解剖型钢板治疗股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折是一种值得选用的治疗方法。
关键词 股骨粗隆间骨折 中西医结合疗法 解剖型钢板
股骨粗隆间骨折是常见的骨折，其治疗方法很多，内固定方法不同其疗效也不同，而股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折是一种很复杂的骨折，选择合理可靠的治疗至关重要。我们总结了18例股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折，用解剖型钢板治疗，认为手术方法简单方便，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例共18例，均为我院2001年10月～2003年10月共收治股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折患者。新鲜股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折或陈旧性骨折经保守治疗骨折不愈合者。其中男10例，女8例;年龄35～82岁，平均53岁。骨折类型:本组股骨粗隆间纵裂粉碎型骨折18例，按Boyd-Griffin分类法 ［1］ ，全部病例均为Ⅳ型骨折，且都是闭合性骨折。
1.2治疗方法
1.2.1 术前准备 院后常规进行骨牵引3～5天，在此期间须进行详细系统的体格检查及实验室检查。对伴有合并伤，根据先急后缓的原则进行救治，争取在5～7天内进行手术。术前2天应用抗生素预防感染。手术方法:硬膜外麻醉，患者仰卧，臀部垫一薄枕，在股骨大粗隆外侧作切口，切开肌层，显露粗隆部及骨干上部，了解骨折移位情况，手法复位，C臂X线机透视下见对位、对线满意，小粗隆骨折块用钢丝环扎固定，重建内侧结构，选用合适的解剖钢板，以使钢板头部覆盖大转子，用持骨钳将钢板夹持在股骨上，钢板头部用2枚克氏针临时固定，防止钢板再移位，钢板近端用3～4枚松质骨螺钉将连接股骨颈的骨折块固定，钢板中间部分的卵圆形钉孔拧入皮质骨螺钉，用于稳定钢板的远侧部分，剩余的孔拧入皮质骨螺钉即可。冲洗伤口，放置负压引流，逐层缝合后敷料包扎。术后严格控制感染，可常规应用抗生素，待体温正常、血象正常后停药，也可用活血化瘀中药及红花、复方丹参注射液对症治疗。术后常规卧床1周左右可进行患肢关节康复治疗仪（CPM机）治疗，4周后可扶助行器行走，并逐步改用双拐，最后弃拐行走。1.2.2 内固定材料 我们选用德国Link公司提供股骨近端解剖型钢板，其规格分为13孔（230mm），11孔（194mm），9孔（158mm），7孔（12mm）钢板，配有4.5mm直径的皮质骨螺钉及6.5mm直径的松质骨螺钉。
2 治疗结果
2.1 近期疗效 18例切口均Ⅰ期愈合，术后4周可扶助行器行走，并逐步改用双拐，最后弃拐行走，恢复正常髋关节功能。
2.2 功能评价 随访及结果本组18例，随访时间8个月～2年，平均随访时间14个月。结果:全部骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均13.6周，无1例切口感染 ［2］ 。疗效评定:评分标准采用主观症状、双下肢客观体征及其功能恢复情况逐项评分，按所得的总分评定疗效等级。（1）主观症状评分:无痛、行走自如，4分;静止时无痛、行走偶痛，3分;静止时偶痛，行走加重，2分;经常痛、不能行走或需口服止痛药缓解，1分。（2）双下肢客观体征评分:仔细检查患髋关节屈曲和伸直的范围、患肢肌肉是否萎缩、肌力和双下肢是否等长，具体评分如表1所示。（3）双下肢功能评分:仔细观察患者的步态，询问患者行走是否扶拐以及上下楼、下蹲和穿鞋袜的情况。具体评分如表2所示。（4）患者的疗效评估:39～44分为优;28～38分为良;18～27分为可，小于18分为差。出现加压螺钉穿出股骨头、严重髋内翻畸形、内固定断裂或继发股骨骨折等较严重的并发症时不参与评分，按疗效差对待。
表1 双下肢客观体征评分标准(略)
2.3 远期疗效 经随访8个月～2年，优12例，良5例，可1例，优良率达94.5%，如表3所示。
表3 随访的治疗效果（略）
3 讨论
3.1 股骨近端解剖型钢板的特点 股骨近端解剖型钢板属于钉板结构，由于该钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态制作的，与骨骼的外形匹配，无需塑形，使严重的粉碎性骨折的复位变得简单易行。钢板与多枚螺钉连接，使应力分散，符合人体生物力学要求，钉板连接灵活，冠状面与矢状面有一定的可调节范围，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域，操作方便、易成功。基于 此，我们采用此型钢板手术治疗18例，内固定牢靠，无一钢板折弯、断钉现象。图1图2 3.2 关于小粗隆的固定与早期负重 现在大多数学者认为稳定的粗隆间骨折，其内侧皮质骨必须保持完整，股骨粗隆间骨折后内侧皮质缺损的范围越大，骨折稳定的破坏越大。不论采用何种内固定方法，必须把稳定小转子骨块，重建内侧结构放在首位 ［3］ 。在正常生理情况下，重力是通过股骨内侧的皮质向下传递，负载主要由内侧骨皮质完成，小粗隆撕脱骨折如未行复位固定引起的骨缺损内固定材料所承受的应力比无骨缺损的将增加5～10倍 ［4］ ，易造成内固定物疲劳、松动，导致髋内翻畸形。因此，手术中对小粗隆骨折的解剖复位固定十分重要，可减少髋内翻发生率。本手术采用钢丝环扎碎小粗隆骨块，重建内侧支撑结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用，提高骨折的稳定性，否则容易引起髋内翻畸形。
3.3 内固定的选择问题 钉板结构用于股骨粗隆间骨折，其选择的合理性及牢固性应该不及髓内固定系列。但对于股骨粗隆纵裂粉碎的骨折，由于骨折的原因，不得不放弃使用Gamma钉、重建钉等髓内固定的系列。DHS或DCS亦可 用于股骨粗隆部骨折，但对纵裂粉碎型的骨折，因头钉的进钉点刚好处在粉碎骨折的部位，使其牢固性大打折扣，容易出现内固定松动而导致骨折移位，发生缩短内翻畸形。解剖型钢板近端有4个进钉孔，可供选择的范围大，适用于骨折复位后不同的颈干角要求，但因钉板的连接无法控制颈干角不改变，因此，患者不能过早负重，以免发生髋内翻畸形。根据我院的经验，术后4周可以扶助行器练习行走，术后12周根据骨折愈合情况决定是否完全负重。
参考文献
1 刘云鹏，等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准，北京:清华大学出版社，2002，71.
2 韩一生，等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志，1998，18（6）:347-350.
3 戴力扬，等.角钢板治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，1995，14:245.
4 包锦昌，等.采用骨端钢板治疗股骨粗隆部骨折53例报告.中国矫形外科杂志，1999，3（6）:182.
（收稿日期:2004-07-15） （编辑青 山）
作者单位:528400广东省中山市中医院骨三科