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创伤性膈疝系钝性或锐器伤所致，其发病率不高，多合并有多部位严重损伤，诊断较困难。我院自1988年6月～2004年3月共收治创伤性膈疝25例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女4例，年龄18～53岁，平均29.3岁。受伤至入院时间为1～36h。均有胸闷、呼吸困难、上腹部不适等症状。
1.2 受伤原因及伤情分析 左侧膈疝22例，右侧3例。胸腹部刀刺伤6例，左右各3例。钝性伤19例，其中交通事故伤10例，高空坠落伤6例，挤压伤3例，均为左侧膈疝。22例有合并伤，合并脑挫裂伤2例，多发性肋骨骨折15例，血气胸19例，肺挫裂伤16例，肝破裂4例，脾破裂6例，胃肠穿孔7例，肠系膜血管破裂2例，肾挫伤5例，骨盆骨折2例，四肢骨折10例。合并五处外伤者1例，四处者3例，三处者7例，二处者8例，一处者3例。入院时有14例表现为烦躁、皮肤湿冷、面色苍白、低血压、脉速、呼吸急速等休克表现，9例有紫绀。查体发现昏迷2例，气管移位13例，伤侧肺叩诊浊音17例，呼吸音减弱或消失21例，下胸部可闻及肠鸣音6例，腹部压痛15例，腹膜刺激征10例。
1.3 诊断及术中所见 有16例术前经X线片或胸部CT等确诊，9例在术中探查时发现。钝性伤膈肌裂口8～20cm，锐器伤裂口2～8cm，钝性伤裂口较大，严重者胸壁附着部分全部撕裂开。胃、脾、左肝及大部分结肠小肠疝入者2例，疝入胸腔的腹内脏器在左侧依次为胃、脾、结肠、网膜和小肠，在右侧则为肝脏及结肠。
1.4 手术方法 入院后24h内手术20例，48h内手术4例，第4天手术1例。经胸部手术11例，其中左侧8例，右侧3例，经腹部手术14例。术中行膈肌修补及胸腹腔内损伤脏器的处理，分别为肺修补、胃肠破裂修补、肝破裂修补、脾切除、肠系膜血管结扎、部分小肠切除、结肠造瘘等。术后予以胸腔闭式引流、胃肠减压和（或）腹腔引流等。
2 结果
本组25例创伤性膈疝中手术治愈20例，死亡5例，病死率20%，分别死于脑挫裂伤脑疝1例、肝脾破裂出血性休克2例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例，术后多器官功能不全综合征（MODS）1例。
3 讨论
创伤性膈疝占胸腹部外伤0.8%～2.5%，占严重胸腹联合伤的4.5% ［1］ 或5%左右 ［2］，本组占我院同期胸腹部外伤的2.23%（25/1121）。创伤性膈疝由钝性伤和锐器伤所致。锐器伤伤情相对较明确。钝性伤造成膈肌破裂的机制在于:由于腹腔内压力的急剧增加，使胸腹腔压力差明显增大，由此造成了膈肌破裂。通常发生在左半膈肌中央部分。膈肌破裂常常发生在车祸急刹车骤然减速时，所有突然作用于躯干上的外力，如从高处坠落或对腹部的突然撞击，都可引起膈肌破裂。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧明显，并且易误诊和漏诊，其实二者的发生率相等，可能是由于X线诊断右侧膈肌损伤更为困难之故 ［3］ 。因为肝脏能抵消一部分外力，且可暂时堵住裂口和肝脏疝入胸腔后在X线上给人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象所造成 ［4］ 。
急性膈肌破裂造成腹腔脏器疝入胸腔会引起心肺功能明显减退，对于钝性胸部外伤后出现严重呼吸困难者都应考虑有膈疝的可能。由于胸腹腔压力差，腹腔内脏器可通过膈肌裂口疝入胸腔，不仅会压迫患侧肺脏，而且可以引起纵隔移位压迫健侧肺脏。如同张力性气胸一样，纵隔移位可压迫静脉，回心血流减少，降低心输出量，导致休克。并可造成气体交换能力下降，其严重程度随疝入胸腔的脏器多少、有无合并伤和膈肌并发症，包括绞窄、坏死和穿孔而不同。休克、昏迷等原因使膈肌破裂诊断延误，早期漏诊较多。详细地了解受伤原因、部位、作用力的方向，是早期诊断的关键 ［5］ 。钝性伤致伤暴力大，损伤机制复杂，常合并有颅脑、脊柱、骨盆和四肢的严重损伤，因此伤情判断困难，易误诊和漏诊，处理中也易失误 ［6］ 。先插入一鼻胃管再拍片，会明显有助于诊断。胃管在胸片上显影可以表示胃的准确位置。膈肌抬高、胸腔积液、模糊不清的膈肌上方可见类似盘状肺不张影像以及纵隔向健侧移位，这些都可以提示膈肌破裂。如果胸片上左侧胸腔内可见腹内脏器，即可明确诊断 ［3］ 。在下胸部或上腹部的创伤，若胸部可闻及肠鸣音，应考虑有创伤性膈疝 ［7，8］ 。胸片、上消化道造影、CT或MRI检查对减少误诊漏诊非常重要 ［9］ 。本组1例患者因左股骨骨折入院，胸片发现大量左侧胸腔积液，并可闻及肠鸣音，经CT证实左侧胸腔内可见胃泡及肠管影而确诊，急诊手术修补获救。
膈肌破裂不能自愈，不论是穿透性或非穿透性，一旦确诊应及时行手术治疗［4］。有血气胸者应先行闭式引流，以免插管后出现张力性气胸而危及生命。如无特殊剖胸指征，对创伤性膈疝一般采用经腹修补的手术方法，尤其是对伴有腹内创伤或左侧膈疝者 ［2］ 。本组病人有9例因有腹腔脏器损伤，剖腹探查时而发现有膈疝的。因此剖腹探查时除常规探查外，还应注意双侧膈肌破裂的可能。但如果有胸内脏器损伤，则应先经胸探查。疝入胸腔内脏器较多，经胸还纳困难或疑有腹内脏器损伤时，可延长切口到腹部，或另作腹部切口。不论采用哪个途径，腹腔脏器还纳后，膈肌裂口均可用粗丝线直接缝合关闭 ［4］、单纯直接缝合 ［9］、间断“8”字缝合或双层折叠缝均可 ［2］。对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。钝性创伤性膈疝死亡率较高，主要与合并创伤有关，而与膈肌破裂本身关系不大，病死率大约19%～40.5% ［3］。国内文献报道病死率在12.1%～18.5% ［5，10］ 。本组病死率20%，死亡原因均与其严重的合并症，如脑疝、大出血休克以及并发症ARDS、MODS有关。总之，对于创伤性膈疝，及时的诊断、及早手术是救治成功的关键。
参考文献
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作者单位:132011吉林省吉林市解放军第222医院外四科
（收稿日期:2004-07-19）
（编辑香 江）