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1 肾脏替代治疗
大部分的慢性肾脏疾病将发展成为终末期肾脏疾病而必须行肾脏替代治疗。在肾脏替代治疗方式中血液透析是主要的治疗措施。患者需要每周2～3次到血液净化中心进行透析，每次持续3～5h，患者依赖血液透析维持生命直至接受成功的肾脏移植为止，在每次透析后可能感觉疲乏、肌肉痉挛，长期的血液透析患者可能出现贫血、皮肤瘙痒、透析性骨病等并发症。腹膜透析病人需要施行腹膜导管植入术，家人帮助其进行腹膜透析液的更换，一般每天需要置换4次。腹膜炎，腹膜透析液的渗漏是常见的并发症。肾脏移植手术日趋成熟。对许多病人和他们的伴侣而言，肾移植代表一个相对“正常”健康的生活梦想的实现［5］，但是肾移植受到一些因素的限制。为减少排异反应，供体和受体必须血型和组织相容［6］，机体对移植肾的排斥随时可能发生［7］，为减轻机体对异物的排斥反应，确保移植的成功，免疫抑制剂的使用是极为重要的［8］。术后慢性排异反应以及免疫抑制剂应用带来的副作用是一尚未解决的问题。
2 血液透析病人的心理压力
2.1 依赖性血液透析病人依赖血透机作为自身肾脏的替代物而生存，病人的依赖还扩大到帮助他们透析的医护人员，对血透机和医务人员的依赖会产生害怕、焦虑、攻击、最终郁抑的情绪［9］。透析设备，从事透析的医护人员以及病人和医护人员之间的合作关系在决定透析治疗的结果方面起重要的作用［10］。
2.2 与治疗相关的压力与治疗有关的压力分为生理压力和心理压力，用血液透析压力表评估，压力表有29条评估标准用来检测与透析治疗相关压力的频率和强度［11］。早期的研究认为，水的限制是病人最大的心理压力之一，肌肉痉挛、透析后的疲劳是最主要的生理压力［11］。近年的研究也得出了相同的结论:活动受限、饮水的限制和疲劳是最多提到的压力［12］。1996年LOK报道体力活动受限是最讨厌的压力，其余是社会活动的减少，对前途的不确定性，疲乏以及肌肉痉挛［13］。有趣的是2001年MOK和同事对香港地区一组50名血液透析病人用血液透析压力表HSS）进行测试。其研究表明，饮水的限制是最多提及的压力，其次是食物的限制、皮肤瘙痒、疲劳和治疗费用造成的压力。饮水和食物的限制在中国文化氛围中是突出的压力，经济困难是影响来自低收入家庭病人最严重的问题，透析的费用是家庭沉重的负担，也是导致贫困的根源［14］。
2.3 郁抑症郁抑症在终末期肾脏疾病接受血液透析的病人中是最常见的精神异常，发生率高达25%［9］。郁抑症是终末期肾脏疾病患者对持续的肾功能，在家庭和工作岗位中的作用，体力劳动以及性功能等多方面丧失的一种反映［10］。1993年美国在对终末期肾脏疾病接受透析治疗病人住院资料的回顾性研究中发现8.9%的病人由于精神病而住院，这些病人的25%精神疾病是住院的主要原因［15］ 。最常见的精神障碍是郁抑和情感障碍，确定郁抑症的筛选工具包括汉密尔顿测定表和贝克郁抑症调查表（BDI）［16］，Craven认为BDI评分15对终末期肾脏疾病透析治疗病人郁抑症的诊断有92%的敏感性和80%的特异性［17］。1987年Husebye对70年以上伴郁抑症状的透析病人3年后进行了重新确定，在这次前瞻性研究中Husebye发现42%的患者郁抑症的程度稳定，多于25%的病人郁抑症减轻，但是33%的病人有严重的郁抑症［18］。Kimnel同样的前瞻性研究也发现郁抑症有随时间逐渐减弱的趋势［19］。大量的研究还揭示了透析病人的郁抑症和病人的生化指标以及免疫功能异常之间的关系。郁抑症恶化伴随着血磷浓度的增高以及对透析要求的不顺从性增加 ［20］。终末期肾脏疾病透析病人忧郁症的恶化预示着血清白蛋白浓度开始下降，并且这种变化是不可逆转的［21］。终末期肾脏疾病伴郁抑症的患者血循环中白介素-1和其它急性斯反应物的浓度增高［22］。细胞素也可能是郁抑症的标记物［23］。一项对295个持续性血液透析病人的研究发现，郁抑症恶化和血中免疫标记物，完全性溶血补体的浓度以及T淋巴细胞功能有关，这些介质和血透病人的病死率有关 ［22，23］。由于肾功能衰竭或透析清除，这些介质在血中异常滞留，对肾脏患者靶器官的影响尚未清楚［4］。
一些评估透析病人郁抑症和病死率之间关系的早期研究认为郁抑症和病人的病死率有关 ［24，25］。Kimmel指出，这些早期研究的缺点在于使用相当复杂的统计学技术在潜在的混乱变量中计算变量和死亡危险因素如年龄、民族、性别、合并其他疾病，病人的营养状况以及透析量。这些研究在病人的小样本中进行，这些样本没有控制病人开始肾脏替代治疗的时间，并且这些研究缺乏纵向的随访［4］。但是近20年一些设计较好的揭示郁抑症和血液透析病人存活率之间关系的研究没有得出明确的结论［4］。
自杀是郁抑症最严重的并发症，早期文献报道血液透析病人自杀率比一般人群高［26］。虽然如今终末期肾脏疾病血液透析病人的自杀率比20年前低得多，但是停止透析的发生率仍高［27］。许多肾脏病学者认为停止透析是一种治疗失败和自杀。据估计，超过20%的终末期肾脏疾病接受透析治疗的病人死亡原因是自愿停止透析，而作出这一决定常常是因为郁抑症或对生活不满意［28］。
2.4 顺从性顺从性是病人对制定的治疗计划的遵守，它从根本上影响病人的病死率。大约50%的透析病人常在服药以及饮水的摄入没有顺从性 ［9］。郁抑症和其它心理因素会影响病人对治疗的顺从性和对疾病的认识，这些认识可能缩短病人的寿命 ［29］。透析病人在透析间隙的体重以及血钾，血磷浓度反映病人对治疗的顺从性［9］。
2.5 终末期肾脏疾病透析治疗的病人由于性欲，性生活能力的丧失而出现性功能障碍。透析病人的贫血，多神经病可加重病人原有的性功能障碍 ［9］。
3 肾移植病人的心理压力
早期对肾移植的研究集中在药物治疗和移植技术问题，近年对肾移植后病人的生活质量也进行了研究。肾移植在许多方面提高了病人的生活质量，但是免疫抑制剂的副作用仍然是一问题［30］。肾移植并没有消除病人与健康相关的压力，肾移植病人最严重的心理压力是机体对移植肾排斥反应的害怕和经济因素 ［31］。
4 腹膜透析
病人的心理压力与血液透析病人相比较，腹膜透析病人有较少的与治疗相关的生理压力 ［32］。Aoki K及同事用透析压力表对56 个腹膜透析病人进行调查，其结果:瘙痒、疲乏、对前途的焦虑以及体力活动的受限是最大的压力，而饮食摄入的限制不是最大的压力。病人有无职业对心理压力有重大的影响。在60岁以下的病人对未来的焦虑和与工作相关的困难是很大的心理压力。腹膜透析短于3个月和达3个月或以上的病人对压力的认识有定性的不同 ［33］。睡眠障碍是中国腹膜透析病人普遍存在的问题，病人个性的特点以及 躯体症状如:骨痛、关节痛是引起睡眠障碍的重要因素 ［34］。
5 应付对策
5.1 Lazarus和Flokman提出的心理压力和应付对策理论认为，应付对策有两种主要的作用:针对问题和针对情绪。针对问题是处理导致压力的问题;针对情绪是调整对压力的情绪反应 ［35］。持续性的腹膜透析（CAPD），血液透析（HD）和肾移植（TP）病人对付心理压力最常使用并且被认为是最有效的应付对策是乐观主义。情绪化以及逃避的应付方式最少使用并且被认为是无效的。当病人更多的使用逃避应付对策如:白日梦或者睡觉反映他们有较多的郁抑症表现。逃避应付对策可以导致严重的郁抑症或者它可能就是郁抑症的一个临床表现，在对付与血液透析治疗有关的心理压力，它不是一个有效的应付对策 ［36］ 。在临床工作中护士应鼓励病人使用那些积极有效的应付对策，发现并劝阻使用那些消极影响的应付对策。
5.2 医生应和患中重度慢性肾脏疾病的病人探讨肾脏替代治疗的可能性以及进行替代治疗应在身体和心理上进行的准备，介绍不同的肾脏替代治疗方法，针对由于治疗需要而导致患者生活方式的改变和可能存在的一系列心理冲突，及时给病人肾脏替代治疗前的心理教育［9］。
5.3 病人在医生和家人的帮助下选择最适合自己的肾脏替代治疗方法，使患者得到来自社会、家庭以及朋友的支持［9］。帮助他们制定一个切实可行的生活及治疗计划，尽可能参与社会活动，有一个身体力行的工作。不同的传统，文化背景以及哲学思想对应付对策有重大的影响。与西方哲学思想不同，终末期肾脏疾病行肾替代治疗的中国人最常见的应付方式是接受现实，顺其自然。中国人的文化信仰和传统哲学（佛教、道教）在终末期肾脏疾病行肾替代治疗的中国人对理解和应付生活中的压力起重大的作用［14］。
5.4 精神病学家心理学家以及社会工作者应以顾问的方式参与病人的治疗，对严重心理疾病，郁抑症和反复存在对治疗不顺从的病人根据个体情况给予心理精神治疗以及社会的帮助［9］。病人对疾病影响他们的个人，社会，家庭生活以及职业生涯的评估和病人的预后，一般对健康，快乐，郁抑以及社会支持的衡量，神经内分泌，免疫介质的水平，病人的期望以及文化因素有关，这种认识在不同年龄是不同的 ［4］
。
5.5 社会支持是指病人得到来自家庭成员、朋友、同事以及医护人员的帮助，它被认为是病人对急慢性疾病进行心理调整的一个重要因素 ［4］。一些文献认为对患慢性疾病病人的心理调整，社会支持的作用是不明确的 ［37］。社会关系可能是错综复杂并且存在着消极因素［38］。美国及欧洲国家对社会支持在患不同慢性疾病人群的作用进行了大量研究，这些人群有不同的地理环境，社会经济状况，以及民族背景。研究结果表明:社会支持和病人健康状况的改善有密切关系［4］。社会支持还和透析病人治疗的顺从性有关［4］，给予社会支持不但改善病人的生活质量，而且改善病人的预后［4］。
5.6 对郁抑症以及严重心理疾病的治疗包括:药物治疗、心理治疗以及电抽搐治疗，这些治疗方式可单独或联合使用。体育锻炼被认为是对郁抑症的一种有价值的补充治疗［4］。自我放松的方式如:慢跑、催眠可帮助患者解决如头痛、失眠等一般的问题［9］。综上所述，由于终末期肾脏疾病以及治疗方式的特殊性，病人存在有别于其它慢性疾病的心理压力，这些心理压力直接和病人生活质量以及预后有关。在不同的国家，家庭结构，社会结构，民族文化以及社会支持程度的差异，终末期肾脏疾病行肾替代治疗病人的心理压力程度及应付对策不同。因此对肾替代治疗病人的心理压力及应付对策进行大规模的纵向研究是必要的，提高肾替代治疗病人的生活质量改善预后是临床工作的重要目标。
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（收稿日期:2004-06-25）
（编辑海 天）
作者单位:1226001江苏省南通市瑞慈医院肾内科
2200032上海复旦大学附属中山医院肾内科