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冠脉旁路移植术 ［1］ （Conorary Artory Bypass Crafting，CABG）是治疗冠心病常用方法之一，在我国冠心病的发病率逐年上升，其中有相当数量的病患需要急诊手术以避免心肌的缺血坏死。我院自2003年6月～2004年6月共完成20例急诊冠脉搭桥手术，现将其麻醉管理与体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例急诊病人，男17例，女3例，年龄49～79岁，体重52～85kg，ASA分级Ⅲ-Ⅳ级［2］，其中13例为内科药物治疗效果不佳不稳定的心绞痛合并多种病变，4例为左主干病变，3例为急性心梗。合并糖尿病5例，慢阻肺8例，脑梗塞1例，房颤1例，短阵室速1例，均有高血压病史。术前均肌肉注射吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。麻醉方法:均采用气管内插管静吸复合麻醉，入室后接Datex-Ohmeda A 5 监测仪，常规监测心电图ECG）、血氧饱和度（SpO 2 ）、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2 ），局麻下行桡动脉穿刺监测有创血压（ART）;麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺置入漂浮导管测肺动脉压（PA）和中心静脉压（CVP），右锁骨下静脉置入三腔中心静脉导管泵注血管活性药物。麻 醉诱导用药:依托咪酯0.3mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg、芬太尼5～10μg/kg，气管内插管，后行机械通气。潮气量8ml/kg、呼吸频率10次/min维持（P ET CO 2 ）在35～40mmHg之间，术中吸入1%异氟醚泵注，异丙酚2～4mg/kg·h，间断加入芬太尼及维库溴胺维持麻醉，硝酸甘油（0.5～0.8μg/kg·min）持续静脉泵入，术中低血压采用去甲肾上腺素（0.03～0.1μg/kg·min）或多巴胺（3～8μg/kg·min）静脉泵入，对于血压升高则通过增加异氟醚吸入浓度或异丙酚泵入速度调控。遇有心率过快影响血管吻合操作，可重复静注艾司洛尔，每次10～20mg。
2 结果
20例病人除1例因术中血流动力学不稳中途改用体外循环，在主动脉球反搏的辅助下顺利脱机，另1例在主动脉球反搏的辅助下完成不停跳搭桥，其余90%的病人均在硝酸甘油（0.5～0.8μg/kg·min），多巴胺（3～8μg/kg·min），去甲肾上腺素（0.03～0.1μg/kg·min）等药物维持循环稳定的情况下完成不停跳搭桥，全部病人顺利出院，未见明显并发症。 表1（略） 全组患者术中血流动力学变化
3 讨论
急诊冠脉搭桥术，术前就已存在血流动力学不稳定或已发生心梗，许多病人术前心绞痛发作频繁加上情绪紧张，交感肾上腺髓质系统被激活，儿茶酚胺大量释放，氧耗增加，使心肌氧供氧失衡的矛盾更加突出，因此手术死亡率明显高于择期手术 ［3］。其患者包括两种类型:一类是有急性麻醉科心肌梗死者，另一类是严重的冠脉狭窄，伴发心衰，严重的并发症危及生命的患者，本组病例两种情况都有，除1例在体外循环并行下，其余均在活性药物或反搏的辅助下完成搭桥手术，无1例死亡或出现明显并发症，其死亡率低与采用了非体外循环［4］（off-pump）技术有关。
本组病人术前大多未经过内科药物调整，少数因药物治疗效果不佳而急诊入院，平心率为（95次/min），偏快的心率增加心肌氧耗，对于缺血心肌非常不利，因此对于此类病人可考虑加大β-受体阻滞剂的作用，例如艾司洛尔。一般控制心率在60～70次/min为宜，如心率过低，反而影响冠脉灌注压，同时外科组织固定器技术的进步也不需要很慢的心率。大量文献［5］表明β-受体阻滞剂除改变心肌氧供需失调外，还能稳定动脉粥样硬化斑块（斑块不易破裂），有抗心率失常作用。阻断肾上腺素能刺激，还可提高缺血状态下的室颤阈值。
本组病人术前均有发作频繁的不稳定心绞痛，伴有左主干狭窄，或急性心梗，因此除有创血压（ART）和中心静脉压（CVP）的监测，外动压肺脉监测肺脉（PC）和心排量（CO）也是必须;综合这些指标可以准确指导容量治疗，判断心功能状况，推算外周阻力和肺循环阻力，指导合理使用血管活性药物。本组病人有2例在搬动心脏行前降支吻合前，发生肺动脉压急剧上升，而此时血压、心电图未见异常改变，紧急嘱外科医生放松心脏，加大硝酸甘油用量，同时加大去甲肾上腺素用量以预防大剂量硝酸甘油降低血压的副作用，再次搬动心脏未出现类似的情况，从而保证off-pump手术的顺利进行。
本组病人麻醉诱导后，出现血压偏低，一度维持冠脉灌注压，需经静脉持续泵注去甲肾上腺素（0.03～0.1μg/kg），保持收缩压大于100mmHg，可改善冠脉侧枝血流，避免了间断给药带来血压波动的不利影响。我们还适当给予多巴胺（3～8μg/kg·min）等正性肌力药，虽能引起心肌氧耗增加，但同时冠脉也增加了灌注，对缺血心肌是有利的。本组有2例病人在IABP的辅助下顺利完成手术，Joseph等对16例存在高危因素行PCABG的病人术前安装了IABP，表明IˉABP有利于此病人的术中管理和血流动力学稳定，减少或完全消除了正性肌力药的使用。
本组病例入室后测得基础ACT为185s，较正常60～140s偏长，多与其术前皮下注射低分子肝素或口服抗血小板药物如阿司匹林，噻氯匹定有关，由于此类病人未能及时停药（常规择期手术术前阿司匹林应停用1周以上），特别 是术前服用噻氯匹定的病患，虽血小板计数正常，但其功能受阻，因此病人术中出血较多，本组病人术中平均用血量（600ml），有5例患者术后需要补充血小板，因此应采用以下血液保护措施:①根据ACT监测的结果减少肝素的用量维持ACT在300～400s之间;②增加抑肽酶的用量，总剂量达5万IU/kg，在保护血小板的同时还能抑制循环中纤溶酶，显著减少术后出血;抑制中性粒细胞脱颗粒具有抗炎作用;抑制激肽形成和血管活性效应，防止缺血-再灌注损伤血小板以减少渗血;③对于术前口服噻氯匹定类药物渗血不止的病人，及时输注血小板。急诊手术亦应常规准备血液回收（cell-saver），以减少病人的用血量。
本组病人平均年龄65岁，最大为79岁，均不同程度地存在肺功能减退和脑供血不足，术中为了便于暴露冠脉血管而采用的头低脚高位，不可避免地要产生肺水肿，脑水肿，因此术中容量应以胶体液为主，本组平均血浆用量为600ml，血浆代用品为1000ml，晶体液均不超过1000ml，在维持正常电解质的同时还应适当利尿以减轻容量负荷。
参考文献
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（收稿日期:2004-07-03）
（编辑江 风）
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）