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【摘要】 目的 探讨胰管结石的病因及外科治疗。方法 本组收治11例胰管结石的病例，其中2例伴胆总管结石，2例伴胰头肿大，1例为胰腺癌，另1例为慢性胰腺炎。结果 全部病人均行手术治疗，7例胰管切开取石，胰管空肠Roux-Y吻合;2例胆管、胰管空肠共肠瓣Roux-Y吻合;2例胰十二指肠切除。术后随访大多数病人无症状及复发。结论 胰管空肠吻合术是治疗胰管结石的理想方法，胰十二指肠切除术适用于胰头肿大的胰管结石。
胰管结石较为少见，正常人群中的发病率不超过1%，且与慢性胰腺炎关系密切，慢性胰腺炎病人90%伴有胰管结石 ［1］ 。本文收集我院1998年12月～2003年12月的胰管结石11例，全部病人均行手术治疗，术后随访大多数病人无症状复发。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治11例胰管结石的患者，其中男8例，女3例，年龄21～63岁，平均45岁。出现临床症状到入院时间:20天～5年，6例有长期饮酒史。11例有中上腹部疼痛，向腰背部放射。恶心、呕吐9例，黄疸4例，胰性腹水4例，脂肪泻2例。
1.2 实验室及影像学检查 尿淀粉酶高于正常值5例，血清淀粉酶高于正常值4例，胆红素增高3例，全部病人行B超检查，9例行肝胆胰CT检查，7例行ERCP检查，4例行MRCP检查，11例术前获得明确诊断，表现为主胰管不同程度的扩张，呈串珠样改变。
1.3 治疗 全部病人均行手术治疗，7例行胰管切开取石，胰管空肠Roux-Y吻合，2例行胆总管、胰管空肠共肠瓣Roux-Y吻合，2例行胰十二指肠切除术。
2 结果
10例患者术中发现胰腺质地较硬，胰管呈不规则结节样增粗，管壁增厚，管腔内有多发性结石，结石呈白色，圆形、卵圆形或不规则形，直径0.1～2.5cm。胰管蛔虫伴胰管结石的患者，其胰腺质地较软。2例行胰十二指肠切除的患者，病理诊断结果:1例为胰腺癌，1例为慢性胰腺炎。10例患者术后腹痛、黄疸、腹水、腹泻等症状消失，无手术死亡病例，随访3年无复发，1例伴胰腺癌的患者，术后10个月死亡。
3 讨论
3.1 胰管结石的病因 普遍认为与酗酒、慢性胰腺炎、胆道结石或感染、胆道蛔虫症、营养不良、遗传因素、甲状旁腺功能亢进等有关 ［2］ 。1979年Decaro等从胰石中分离一种能与碳酸钙结合的蛋白质，称为“抑石蛋白（PSP）”。进一步研究发现其为一种磷酸糖蛋白，为133个氨基酸多肽，分子量为16000～19000。有4种异构体形式（PSP 2～5 ）存在于胰液中，正常人PSP由胰腺腺泡的内质网合成分泌到胰液中，与碳酸钙结合，并封闭其活动部分，而使胰液中饱合的碳酸钙保持稳定不形成钙盐结晶，PSP减少，碳酸钙容易析出。大多数慢性胰腺炎与胰管结石互为因果。慢性胰腺炎时，胰腺腺体被破坏，代之以弥漫性或局灶性纤维化。胰管狭窄或狭窄与扩张交替，胰液引流不畅，同时胰液的化学成分改变，碳酸钙盐、磷酸钙盐浓度升高，抑石蛋白分泌减少，引起钙离子的沉淀并与脱落坏死的胰管上皮、虫体残骸等构成胰管结石。胰管结石形成压迫刺激胰管上皮，形成溃疡、化生和纤维化，进一步加重胰管狭窄，并使慢性胰腺炎反复发作，胰管结石（或胰实质钙化）被确定为慢性胰腺炎诊断的主要指标之一。胰腺外分泌功能的状态与胰石的发生存在着正相关，取出结石，解除梗阻，能有效改善胰腺的外分泌功能。
3.2 胰管结石的诊断 可通过B超、CT、ERCP、MRCP等多种诊断手段。B超能同时诊断胆道系统疾病，CT不受气体干扰，精确度更高，能显示胰腺实质、胰管和周围组织的结构关系，确定结石的位置、胰管有无扩张与狭窄，但CT不能区别胰腺组织是钙化还是胰管结石。ERCP能同时显示胆道与胰管系统，能直接显示胰管内结石的数量、位置、大小;胰管扩张及狭窄的程度，但ERCP为有创性检查。MRCP能清楚显示整个胆胰系统，对胰管的形态、狭窄及扩张、结石影有个全面的了解，具有重要诊断价值，为医生提出合理的治疗方案提供重要依据，有逐渐取代ERCP的可能。
3.3 胰管结石的治疗 合并胰管结石的慢性胰腺炎应针 对胰管结石进行治疗，一经确诊，即行手术治疗。微创手术是最理想的手术方式，经十二指肠镜做胆管括约肌及胰管括约肌切开，经切开的胰管插入取石篮，将结石套出，但实际操作中难度大，不易成功 ［3］ 。胰管空肠Roux-Y吻合术是运用最多的术式，本组7例行胰管空肠Roux-Y吻合术均成功。大部分胰管结石存在于主胰管中，伴有胰管扩张或狭窄，此术式有利于彻底取石，有效地引流胰管全程;而且解决了胰管高压的问题，缓解了病人的痛苦，改善了病人的胰腺外分泌功能。手术关键是将狭窄胰管段切开，全程胰管均匀扩张者，可切开胰管6～8cm。合并胆总管结石及胆总管末段狭窄的患者，可切开胆总管、胰管，取尽结石，行共肠袢的胆总管空肠、胰管空肠吻合术，本组2例施行此术式，此术式能同时解决胆总管、胰管的梗阻问题。对于术前不能明确诊断的，伴胰头肿大的结石性慢性胰腺炎患者，以胰十二指肠切除术为佳。本组中2例合并胰头肿大的结石性慢性胰腺炎患者，施行胰十二指肠切除术。越来越多的研究表明，慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一 ［4］ 。
参考文献
1 张国伟，周杰，李朝龙，等.胰石症的诊断与治疗体会.中华肝胆外科杂志，2003，9（11）:648-650.
2 赵向前，冯玉泉.胰管结石的诊断和治疗.中华普通外科杂志，2002，17（12）:747.
3 Adamek HE，Jakobs R，Buttmann R，et al.Long tern follow up of paˉtients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extraˉcorporeal shock wave lithotripsy.Gut，1999，45:402-405.
4 Freiss H，Holzinger F，Liao Q，et al.Surveillance of premalignant disˉease of the pancreatlco-biliary system.Best Pract Res Clin Gastroenˉterol，2001，15:285-300.
（收稿日期:2004-05-11）
作者单位:330006南昌江西医学院第二附属医院外科
335203江西省余江县第二人民医院外科
（编辑青 山）