点击显示 收起
肺曲菌病（lung aspergrillosis）以前病理科少见，近年来有增多趋势，常继发于其它疾病。原发性和继发性病例，肺部影像均显示占位病变，临床常根据影像结果和有关实验室检查或一次气管镜活检诊断结果而误诊、误治或片面治疗。因此，对于熟悉掌握该病临床病理特点，具有十分重要意义。本文报道6例，侧重探讨该病的原发和继发病例尤其是在术前活检中诊断与鉴别诊断的要点。
1 材料与方法
1.1 临床资料 男2例，女4例，平均年龄43.7岁，其临床资料见表1。
1.2 方法 收集2001～2003年间南阳市中心医院术前活检并行手术切除确诊病例标本6例。经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，连续切片，HE染色，组化染色，光镜观察。
表1（略）
2 结果
2.1 实验室检查 6例痰涂片查霉菌、抗酸杆菌阴性;结核菌素试验阴性。
2.2 病理检查
2.2.1 巨检 术前活检标本:例5咳出物为灰红烂肉样玉米粒大1块。其余为气管镜活检标本均为灰白米粒大数块。手术切除标本:例1见支气管囊性扩张，内见一灰褐色1.5cm×1cm×1cm大小游离物易碎;例2右肺下叶见肿物6cm×5cm×5cm大小有边界囊实性内部为熟蛋黄样物易碎;例3右下肺直径3.5cm灰白质软结节，周围见较多小结节;例4、5均为灰白灰红烂肉样肿块，与周围肺组织无明显分界。
2.2.2 镜检 术前活检标本:6例均见霉菌菌体染色淡蓝偏紫菌丝较窄粗细较一致，直径一般5～7μm，菌线有许多横隔，常分支、呈锐角约45°，且定向排列，如毛刷状有许多小圆形孢子。菌团周均有红染变性坏死区，并见较多红染蛋白小体。例2菌团坏死区边缘见较多嗜酸粒细胞浸润并化脓性炎;例3坏死区周边可见淋巴细胞浸润的肉芽肿;例1～4经2次活检仅检见霉菌和坏死组织，例6第2次活检发现鳞癌组织。例5见霉菌团坏死周边有腺癌组织。术后肺叶切除标本:例1见霉菌局限于1个囊性扩张的支气管内。周围肺叶间质较多淋巴细胞浸润并有广泛肺淤血;例3可见肺叶内较多结核结节;例4～6均见到癌组织。
2.3 组织化学染色 PAS染色，孢子及菌丝呈红色、紫红色。
3 讨论
肺曲菌病主要由烟曲菌引起，曲菌主要寄生于上呼吸道，只有在慢性病患者机体抵抗力低下时才致病 ［1］ ，分原发性和继发性。原发性曲菌病属职业病，发生于经常接触吸入曲菌的工人，较少见 ［2］ 。孙世则等曾报道13例原发性曲菌病，患者全是酿酒厂制曲工人，曲霉菌也可出现于农场、马厩及谷仓等处，因而磨粉、打谷等工作亦可为感染源 ［2］ 。本组例1、例2原发性病例分别为仓库职工和农场工人，与文献符合。继发性曲菌病常继发于肺部其它疾患 ［2］ 。恶性肿瘤、糖尿病、白血病、烧伤、放射病、自身免疫抑制剂的临床应用，可使正常菌群失调致病 ［3］ 。本组例4～6均继发于肺癌;例3有糖尿病和结核2种慢性消耗性疾病，与文献报道符合。诊断肺曲菌病除根据职业史，临床表现和X线检查外，确诊有赖于培养和组织学检查。而痰涂片阳性率较 低 ［1］ 。诊断主要查到病原体。GMS和PAS染色可使菌体显示得比较充分 ［3～5］ 。本组6例痰涂片霉菌均（-），全经组织学检查并辅以PAS染色确诊。1例为气管咯出物，5例为气管镜活检。临床5例均有咳嗽、咳痰甚至咯血症状。1例以偏头痛、心悸为主诉，肺部症状则不明显。X线检查均可见肺部占位性病变。
曲菌在组织中主要引起急性化脓性炎和坏死性炎、坏死有时很广泛 ［3］ 。气管镜活检中，在化脓性炎，坏死性化脓性炎以及肉芽肿性化脓性炎或化脓性伴有巨细胞反应疑为霉菌感染时，找到霉菌的菌丝、孢子及菌体等即可诊断霉菌性炎 ［6］ 。但有时曲菌丝肿胀和畸变且染色淡时易误诊 ［3］ 。本组6例均有较多红染变性坏死区，坏死区并可见肿胀变性的霉菌。例3可见淋巴细胞浸润肉芽肿;例2可见化脓性炎症。本组6例经PAS染色，菌体均能充分显现。因气管镜活检所见坏死组织还常见于肿瘤、结核、血管或其它疾病，此时必须连续切片。注意查找是否有肿瘤细胞或结核，并结合临床综合分析或再取材 ［4］ 。而这些病常是继发曲菌病的原因。本组6例均经连续切片。例6又经第2次活检查到癌组织。术前4例检查完全为霉菌和坏死者，术后仅2例为原发性病例。
治疗化脓性肺炎和血播散性肺曲菌病也采用两性霉素B，也可采用5-Fu或羟芪巴脒。曲菌球病灶局限且反复大咯血者可行手术切除，因抗真菌药物不佳 ［1］ 。本组例3、例4根据1次活检结果单纯抗霉菌治疗，未抗TB治疗和抗癌治疗，疗效不佳。例1和例2因外院未做培养和组织学活检单纯根据影像抗炎甚至抗痨治疗，病情无改善。由于对于原发或继发性肺曲菌病诊断不明确，常造成误诊、误治或片面治疗。因此对于顽固性病例、治疗效果长期不佳者，经多项辅助检查并经组织学诊断不能确定原发或继发性的病例最好手术切除，待术后确诊再行病因治疗。
参考文献
1 陈灏珠，李宗明.内科学，北京:人民卫生出版社，1996，3:67-68.
2 彭杰青，黄侠君.外科病理学，北京:人民卫生出版社，1999，419.
3 董郡.病理学，北京:人民卫生出版社，1992，1049-1053.
4 廖松林.现代病理学手册，北京:人民卫生出版社，1997，11:165.
5 武忠弼.病理学，北京:人民卫生出版社，1996，18:519-520.
6 廖松林.现代诊断病理学手册，北京:人民卫生出版社，1997，3:32.
（收稿日期:2004-07-30）
作者单位:473009河南省南阳中心医院病理科
（编辑江 风）