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急性颅脑损伤出现脑疝的病人，病情危重，死亡率及重残率非常高。成人术前单次应用大剂量（>250ml）甘露醇降低颅内压，减轻进一步的脑损害，为手术赢得时间，不失为有效的手段。2000年以前我科将术前单次应用500ml甘露醇作为抢救急性颅脑损伤脑疝病人的常规，但发现引起急性肾损害的比率较高，为此我科2000年以后将术前单次应用500ml甘露醇改为250ml甘露醇加速尿40mg的方案，急性肾损害的发生率明显下降。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 均为颅脑损伤脑疝急诊开颅手术病例。大剂量组（500ml甘露醇）:38例。其中男26例，女12例。年龄16～67岁，平均33.7岁，GCS记分平均5.2分。全量加速尿组（250ml甘露醇加速尿40mg）:32例，男22例，女10例，年龄17～72岁，平均35.5岁，GCS记分平均5.3分。所有病例入院时检查均无肾功能损害。
1.2 方法 大剂量组:入院后常规一次给予20%甘露醇500ml静滴，以后给予20%甘露醇250ml，2～4次/日，持续3～9天不等。全量加速尿组:入院后常规一次给予20%甘露醇250ml加速尿40mg，以后给予20%甘露醇250ml，2～4次/日，持续3～9天不等。全部病例均避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类药物。治疗过程中严密观察24h出入量及尿色，监测肾功能。存活病人术后第3天常规复查生化及尿常规。
1.3 监测指标 临床上以出现尿量减少或无尿，尿常规改变，尿素氮（BUN）及肌酐（Scr）增高，血钾增高，且血气分析提示有代谢性酸中毒为指标定为肾损害。本文选取应用甘露醇后诊断早期肾损害较敏感的尿潜血及血肌酐为指标进行跟踪分析。尿常规出现潜血（+）～（+++），血尿素氮大于133μmol/L则定为有早期肾损害。
1.4 检验 用χ 2 检验及t检验。
2 结果
两组病例术后第3天肾损害发生率大剂量组为21%（8/38），全量加速尿组9.4%（3/32）。大剂量组肾损害发生率明显较全量加速尿组为高（P<0.05）。
3 讨论
甘露醇临床上广泛应用于降低颅内压，术前单次大剂量应用甘露醇抢救脑疝病人在临床广泛应用。近年来关于甘露醇引起的肾损害多有报道，并引起临床医生的重视。
关于引起肾损害的机制，目前有多种观点。有学者认为当甘露醇剂量过大时可使肾小管细胞变性肿胀，小管腔闭塞，甘露醇在小管内大量积聚引起渗透性肾病。甘露醇可降低水和溶质的重吸收，使排入到远端肾小管的水、钠和钾的量增加，从而刺激致密斑的感受器，致肾单位滤过明显下降，导致肾损害 ［1］ 。另有学者认为当甘露醇在血中浓度很高时，血浆渗透压超过肾小球滤过压，小球有效滤过压下降，引起肾损害 ［2］ 。李莉 ［3］ 认为甘露醇导致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量增加，甘露醇在体内蓄积，将出现少尿、血尿、肾功能损害。龚政等 ［4］ 则认为肾损害与单次剂量有密切关系，与总剂量关系不大。除了与剂量有关外，甘露醇引起的肾损害还与病人的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关 ［5～7］ 。通过本文两组病例分析，支持单次应用大剂量甘露醇更容易引起肾损害的观点。
速尿属磺酰胺类利尿药，有很强的利尿、降颅压作用，静注后2～5min出现利尿作用，0.5～1.5h发挥最大作用，可维持4～6h，同时因增加肾脏血流，较大程度减轻甘露醇引起的肾小管阻塞 ［8］ 。根据我们的经验临床上应避免一次大剂量使用甘露醇，针对脑疝病人需要快速有效降低颅内压的情况，联合应用甘露醇及速尿可达到同样效果，并减少了肾损害的发生。全量加速尿组中由于联合应用了速尿、减少了甘露醇的用量，达到同样降颅压作用，并减轻了一次大剂量应用甘露醇引起的肾损害。
参考文献
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2 王季清.甘露醇致急性肾功能衰竭.中国急救医学，1996，16（3）:35.
3 李莉.620例甘露醇药物不良反应的文献计量学分析.药物流行病学杂志，1997，6（3）:153.
4 龚政.甘露醇致急性肾功能衰竭探讨.上海医药，1999，20（1）:12.
5 谢天临，张锦华.常规剂量甘露醇致脑血管病肾损害18例分析.福建医药杂志，1999，21（3）:129.
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8 陈新谦.新编药物学，第14版.北京:人民卫生出版社，1997，378.
（收稿日期:2004-07-16）
作者单位:100039北京市石景山医院神经外科
（编辑清 泉）