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糖尿病患者，周围动脉存在广泛的动脉硬化，伴有静脉回流障碍，动静脉内瘘制作困难，成功率低。一旦建立，其护理具有十分重要的意义。现就我院收治的14例糖尿病透血患者的动静脉内瘘的护理进行了总结。
1 临床资料
本组14例患者，男9例，女5例;1型4例，2型10例;平均年龄49岁。临床诊断均为糖尿病肾病，肾功能衰竭（尿毒症期），均行头静脉和桡动脉吻合，其中端侧吻合11例，端端吻合3例。术中均局部注射肝素生理盐水，均使用无糖碳酸氢盐透析液。其中2例为二次造瘘。
2 护理 ［1，2］
2.1 术前准备 （1）告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合等，使其心理上“有备而来”，能坦然接受手术。（2）嘱患者保护血管，切勿在准备造瘘侧手臂作动、静脉穿刺，尤其是非优势侧（非惯用手）的头静脉及桡动脉，同时，应保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。
2.2 术后护理 （1）术后5～7天内，患者应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止、疼痛难忍时，应立即和手术医生联系，以得到及时处理。（2）教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触膜术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，以及时再通。（3）内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。造瘘肢体适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。并遵医嘱服用抗凝剂。包扎伤口的敷料不宜太多，压力不宜太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免其他外来压力，如测血压、挂重物、戴过紧饰物等。造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免出血压迫内瘘造成闭塞。（4）促使内瘘尽快“成熟”。一般需术后4～8周。为了让内瘘尽快“成熟”，我们通常在术后1～2周后，如果伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些健“瘘”操。如每天用术侧手捏握橡皮健身球3～4次，每次10min。也可用手、止血带或血压计袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15～20min松开1次，每天可重复3次。另外，可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次15～20min。以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘“成熟”。但若超过3个月，静脉仍未见明显扩张，血流量仍不充分，则称内瘘失败，需重新造瘘。
2.3 内瘘使用期间的护理 （1）穿刺前的检查与评估:每次穿刺前，护士应评估瘘管情况，检查瘘管有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤及是否通畅，发现问题及量报告医生，以便及时处理。（2）穿刺要点:①选择正确穿刺点。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5～6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺。两针之间的距离一般应在8～10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。②采用正确的穿刺方法。首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法。使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。③提高穿刺水平，力争一针成功。手术后的瘘管，原则上是术后4～8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血。在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针。如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再作穿刺。如在透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难时，则可将血流满意的静脉端（在瘘管流出道上）改成动脉端，并与动脉透析管相连。另外再选择其他部位的静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避免血肿再作穿刺，使血透继续进行。④严格执行无菌操作常规，防止医源性感染。（3）采用正确的止血方法。主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血力度适宜，以不渗血及能扪到震颤和听到血管杂音为宜，时间为5～10min。也可用压力止血邦迪或纱布卷止血。（4）做好卫生宣教工作。教会患者保护自身内瘘:透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染;定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，防闭塞;患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
实践证明只要做好充分的术前准备;正确的术后护理;科学地使用内瘘;结合病人的配合。糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高。
参考文献
1 杨晓梅，裴淑矫，王艳秋.内瘘护理的新方法.透析与人工器官，1998，9（46）:50.
2 包丽媛，王荣，仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理.实用护理杂志，2003，19（5）:76-77.
（收稿日期:2004-10-08）
作者单位:221006徐州医学院第二附属医院肾内科
（编辑清 泉）