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子宫肌瘤是妇女最常见的良性肿瘤之一，约占女性生殖器官良性肿瘤的52%，历年来发病率居高不下，近年来国内外学者对子宫肌瘤的病因研究主要集中在细胞遗传学、分子遗传学、生殖激素和免疫水平，而通过流行病学调查了解发病的高危因素，对该病的预防亦具有重要意义。本文拟对近年来在流行病学方面取得的认识作一概述。
1 年龄与患病率
由于既往流行病学调查统计做的很少，存在诊断标准不统一，资料来源不同，调查资料的年龄构成比不同等不利因素，至今子宫肌瘤的确切患病率尚不明了。20世纪70年代报道全国各地25～30岁以上已婚妇女子宫肌瘤的患病率在0.16%～2.72%之间，住院病人子宫肌瘤患病率3.3%～20.45% ［1］ ，当时诊断标准主要依据症状和体征。近年来在各地的多次妇女普查中资料又有补充和更新，吴美琼1999年在江门市当年11983例妇女普查中统计出子宫肌瘤的发病率2.49%，30岁以前患病率0.19%，30～55岁发病率2.97%，发病率随年龄增加而上升，55岁以后下降至1.25% ［2］ 。辛颖对沈阳地区327例子宫肌瘤患者年龄结构分析发现31～40岁子宫肌瘤患病率最高达2.86%，41～51岁次之为1.77%，而30岁以前及50岁以后患病率很低，总发病率为2.00% ［3］ 。姚慧对广西6671例妇女普查统计得出肌瘤发病率为3.7%，36～55岁患者最多，构成比达57.74%，各年龄组统计分析有差异 ［4］ 。杜和春在绍兴10792例妇女普查结果中得出肌瘤发病率为7.53%，其中年龄构成比35～50岁患者占84.3%，而31岁前发病率极低仅0.9%，31岁后则上升至9.7%，56岁前患病率随年龄逐年增加 ［5］ 。许雅 ［6］ 及洪和平 ［7］ 分别对所在区妇女1995～1998年连续4年普查随访得出该地区子宫肌瘤发病率分别从1995年的3.11%、0.92%上升至1998年的6.62%、8.79%。上述资料的发病率均高于文献报道，除了生活习惯改变导致高危因素增多外，另一原因可能与B超在普查中广泛应用并作为确诊依据，发现了较多无症状或小肌瘤的患者有关。国外方面Novak等根据尸体解剖的病理材料，报道30岁以上育龄妇女子宫肌瘤的患病率在20%以上 ［8］ ，这些资料已为国内外的教材普遍采用。Cramer ［9］ 的报告指出，对送检组织按2mm切片，病理发现子宫肌瘤率3倍于常规切片，故绝经后妇女尽管肌瘤变小，数目减少，而子宫肌瘤者的患病率并不低于绝经前。可以推断，随着影像学、病理学等检测手段的更新，子宫肌瘤的实际发病率可能更高。
2 遗传因素
以往认为良性肿瘤无细胞遗传学异常。近年研究发现，子宫肌瘤存在染色体异常、基因畸变并有家庭聚集现象 ［10，11］ 。国外在家系调查中发现子宫肌瘤患者的亲代肌瘤发生率为24.7%，高于正常人群2.2倍 ［12］ 。Kurbanora等 ［13］ 在血缘关系统计资料中指出，遗传因素对子宫肌瘤的发生有重要影响，患子宫肌瘤的姐妹发生肌瘤的家庭危险性为26.6%，患子宫肌瘤的女儿（追踪至44岁）发生子宫肌瘤的危险性为19.7%，患子宫肌瘤者的母亲发生子宫肌瘤的危险性为15.8%。同样在不同种族和地区也存在发病率的不同，美国黑人子宫肌瘤的发病率高于白人3.4倍，而非洲黑人发病率远远低于美国黑人 ［14］ ，原因可能是此类妇女遗传密码的差异，影响肿瘤的发生率及生长。许雅 ［15，16］ 将广州工人及机关干部中普查发现子宫肌瘤的患者分别采用1∶1和1∶2配对法对照研究，结果发现家族有妇科肿瘤病史者可增加患子宫肌瘤的危险度，OR（相对危险度）分别为3.903及2.426，朱美成 ［17］ 通过1∶2配对法统计观察118对肌瘤、其他疾病患者及健康人，结果显示对于子宫肌瘤者母亲的OR=4.2，姐妹OR=4。以上统计资料说明家族遗传、种族基因畸变与子宫肌瘤的发病有密切联系。
3 感染创伤因素
子宫肌细胞来源于苗勒组织的分化和发育，目前大多数学者认为正常子宫肌壁间留有的来自胚胎期的苗勒组织增殖分化为子宫平滑肌的同时，在多种高危因素的共同影响下可演变为肌瘤组织 ［18］ ，其中内外生殖器创伤感染是重要原因之一。虽然没有进一步的资料充分证明美国黑人妇女子宫肌瘤发病率明显高于白人妇女同感染有关，然而黑人妇女中有很高的盆腔炎发病率却是不争的事实。辛氏发现普查中确诊为子宫肌瘤的患者同时伴有霉菌性阴道炎者最多（占11.41%），滴虫性阴道炎次之（3.28%），宫颈糜烂占1.60%，统计学分析差异显著 ［3］ 。许氏 ［6，15，16］ 对211例肌瘤病人配对研究，发现宫颈糜烂是患子宫肌瘤的危险因素（按1∶1配对OR=9.64，按1∶2配对OR=2.84）宫颈糜烂者发生子宫肌瘤的危险性为光滑者的9.47倍，盆腔炎是另一种危险因素（按1∶1配对OR=5.23，按1∶2配对OR=3.101），另外因家庭收入低使子宫肌瘤发病率增加的OR为3.903，其原因可能同卫生条件差容易感染，营养不良机体免疫功能低下有关。朱氏 ［17］ 对118位有子宫肌瘤患者按照1∶2配对调查20多个变量后得出与子宫肌瘤发病有明显联系的危险因素有6个变量，其中包括生殖道炎症［阴道炎（OR=3），盆腔炎（OR=2.5），附件炎（OR=2.43），子宫内膜炎（OR=3.5）］和人工流产次数。以人工流产≥2次，≥3次，≥4次为暴露因素时。其OR值分别为2.18，3.08，5.3。说明随着人工流产次数的增加，其患子宫肌瘤的可能性就越大，存在着剂量反应关系。其他也有数据证明人工流产增加肌瘤发病率 ［25］ ，原因可能是人工流产对子宫创伤性刺激所致。总之外源性和内源性的创伤都可能刺激散布在子宫肌层间的肌瘤细胞从相对静止期苏醒，表现出增长优势，逐渐形成子宫肌瘤。
4 内分泌因素
子宫肌瘤是一种依赖女性激素生长的肿瘤，越来越多的研究提示雌孕激素及其受体在子宫肌瘤发病及生长中起了重要作用 ［19，20，26］ ，其他相关的生长激素、胎盘生乳素、催乳素、催产素、HCG/LH受体 ［21，22，27～29］ 等内分泌激素也是肌瘤生长的激动剂。此外，雌孕激素分泌异常可导致一些生长因子如IGF、EGF的蛋白及受体表达水平增高从而介导促进肌瘤细胞的有丝分裂 ［30］ 。因此内分泌失调可能也是肌瘤形成的危险因素。
赵更力 ［31］ 2000年对广西、河北等地2712名已婚妇女生殖状况调查发现年龄≥41岁者肌瘤发病率为11%，月经不规律占55.5%;而≤30岁者肌瘤发病率仅0.9%，月经不规律发病率同前者比较差异有显著性。许氏的统计资料亦显示 ［15，16］ ，因内分泌紊乱所致的月经病同子宫肌瘤之间有非常显著的相关性（按1∶1配对OR=8.461，按1∶2配对OR=3.942），而月经初潮年龄延迟显示为子宫肌瘤一个保护因素OR=0.841，可见性激素作用长短同肌瘤发病有关。有资料显示黑人中较高的子宫肌瘤发病率除了同遗传、感染有关外，较高的生长激素反应也是原因之一 ［22］ 。在多次的普查结果中还提示子宫肌瘤同职业有密切关系 ［2，3，23］ ，接触有毒物质及从事紧张工作人员的发病率大大高于普通人，干部教师的发病率明显高于工人，干部构成比最高，其原因可能是精神因素和有毒物质导致大脑皮质神经中枢分泌功能紊乱加速了肌瘤的出现和生长。
关于外源性激素的应用同肌瘤生长的关系，曾有学者认为由于孕激素可降低雌激素促肌瘤生长的生物学效应，雌激素诱导的肌瘤生长被抑制或减缓。因而持续应用外源性孕激素制剂，可作为防止子宫肌瘤生长的方法之一 ［19］ 。而朱氏对118例患者配对统计数据 ［17］ 显示服用雌激素与肌瘤发生有明显联系OR=5.75，长期口服避孕药的危险性相对稍低OR=0.239，叶氏对92例患者1∶2配对调查统计 ［24］ 显示因病服用雌激素与口服避孕药同子宫肌瘤发病的OR分别为6.66和2.34。以上资料提示服用外源性激素同肌瘤发病率有关。国外现有资料并未取得对口服避孕药的一致意见 ［32～34］ ，有人认为服药危险性随应用时间延长而 增加，也有人认为服药对发生肌瘤有保护作用，近年来自意大利的一份调查数据显示口服避孕药同患肌瘤无任何关系。通过综上所述，流行病学调查对了解子宫肌瘤发病因素提供了宝贵的依据，然而在调查中还存在许多困难，对统计结果也存有不少疑问:（1）多种社会因素导致调查中50岁以后的普查人口比例偏低，数据的真实性有待更大的样本来证实;（2）感染因素同内分泌因素往往互为因果，互相干扰，高危因素可能只是相互作用的结果;（3）在口服避孕药的统计中因适应证和选择偏移给研究带来的困难这些问题都有待解决。相信通过不懈的努力，对有子宫肌瘤发病高危因素的人群进行定期检查、早期诊断、早期治疗，一定能降低该病的发病率。
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作者单位:200021上海中医药大学附属曙光医院妇科
（收稿日期:2004-07-18） （编辑海 天）